医疗质量管理目标考核标准

医疗质量管理目标考核标准医疗质量管理目标考核标准（非手术科室（非手术科室 100100 分分手术科室手术科室 120120 分）分）项项分分基本要求基本要求目目值值 1、科主任负责质量管1、理与持续改进工作，建立科室质量管理小组 2 及工作制度，体现全面度不够，相同质量问题重复出质量管理与持续改进质工作量 1、管理 2 15 分现全面、全过程质量管 2、理，有记录每缺一次扣 0.5 分 3、严格执行医师法、在 1、未取得执业医师资格， 4 不能独立值班、手术、 2、有创操作发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0.5 分发现无资格医师独立缺改进工作措施记录 2、每月底召开科室质控管理小组会议每缺一次控小组会议，内容要体扣 0.5 分未按规定召开科室质现无改进扣 1 分 2、科室质量存在问题改进力缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准分分分分缺科室质量管理小组扣扣得得及制度扣 1 分值班每发生一次扣 0.5 分项项分分基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣得得分分分分 3、发现无资格医师独立目目值值手术每发生一次扣 0.5 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5 分 1、 4、积极引进新技术、新有开展新技术、新业务工作培训加 5 分有开展新技术、新业务业务，有相关培训内2、容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目的讨论记录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 5、有“三基”培训计 1、无“三基”培训计划扣 0.5 划 2 实记录1 分有“三基”操作考 3、无 “三基” 操作考核记录扣核记录 36、临床路径落实规范而无入径的每一例扣 0.5 分 0.5 分 1、根据疾病第一诊断应入径分有“三基”培训落 2、无 “三基” 培训落实记录扣项项分分基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣得得分分分分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0.5 分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0.5 分 1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分 7、重新修订科内常见2、未按时限要求制定各种手目目值值 2疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实术操作扣 0.5 分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分 1、医疗 4 文书有运行病历自 1、无运行病历自查情况记录查情况记录（每月扣 1 分至少 5 份）2、记录不完善扣 1 分 2、有终末病历自查情3、无终末病历自查情况记录况记录（每月至少5 扣 1 分份）4、记录不完善扣 1 分项项分分基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣得得分分分分 1、单项否决病历及≤75 分病历不能出科室，每出科一份病历扣 0.5 分目目值值 63、住院病历书写规范 2、病历中的缺陷内容要在3至医 7 日内，到病案室进行修正，疗超期一例扣 0.5 分。文 1、抽查门诊病人未按规定书书写门诊病历没发生一例扣 0.5 15 分 5 5、门诊处方书写生一次扣 0.5 分规范 3、门诊处方开具不规范，发现一次扣 0.5 分 1、有医疗规章制度医有诊疗常规疗 4有技术操作规范规有患者入、出重症监护 4、无患者入、出重症监护室标范室标准及规范 20 2、有合理使用抗生素1、分6 的规范，使用抗生素要规范扣 1 分缺合理使用抗生素的准及规范扣 1 分 3、无技术操作规范扣 1 分 2、无诊疗常规扣 1 分 1、无医疗规章制度扣 1 分 4、门诊病历书写分规范 2、门诊病历书写不规范没发项项分分基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣得得分分分分有用药指征。按分级原 2、则用药，无越级用药， 3、治疗用药要有细菌培无用药指征扣 1 分目目值值未按分级原则用药，有越级用药扣 1 分住院患者抗菌药物使养与药敏检查结果的4、支持，预防用药要符合规范用率不超过 60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过 20%，每增一个点扣 0.5 分 5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣 0.5 分 6、 3、合理检查、合理用1、药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体 5现因果关系，医嘱与病预防用药不规范扣1分检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符 1 份病历扣 1 分程相符。用药适应症、 2、超药品说明书适应症，剂剂量、疗程和用药途径量、疗程要符合药品说明书的一份病历扣 0.5 分规定，病程中有记录项项分分基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣得得分分分分 1、医师对规范内容不了目目值值解抽查每一人扣 0.5 分 2、 4、严格落实临床用血 5 管理制度措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣 0.5 分 3、病历出科不合格为单无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理项否决病历每一例扣 3 分医疗核心制度 5 30 分医疗核心人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房 1 次，每周至少 3、查房内容对疾病的诊断治有 2 次查房记录。科主疗缺乏指导作用扣 1 分任、副主任医师以上每周至少查房 1 次）有记 1、三级查房制度： 1、查房次数不足、查房形严格落实查房制度，保式不规范扣 1 分证查房次数（住院医师 2、每天查房 2 次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范扣 1 分，未体现理法方药一致性扣 1 分项项分分基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣得得分分分分录。 2、疑难、危重病历 1、无科主任或副主任医目目值值制度 30 分 5 师以上人员主持，按规 2、定时间进行讨论并记行，未记录于病历扣 2 分录于病历中 3、会诊制度：1、病历讨论未按规定进讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣 3 分会诊医师不具备会诊会诊医师应为医疗组长以上人员在 24 小时 5 资格，每发现一人次扣 3 分病历中无会诊记录扣 2内完成（平诊）急诊、 2、会诊应在 10 分钟内到现场 4、死亡病历讨论制度： 1、应在患者死亡 1 周内 2、 5讨论，由科主任或副主分死亡病例未讨论扣1分讨论时间超过规定期限扣 0.5 分病历中缺讨论记录扣任医师以上人员主持， 3、并记录于病历中 5、首诊负责制度： 5 落实首诊医师负责制 0.5 分 1、未执行首诊医师负责制每一次扣 0.5 分项项分分基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣得得分分分分及专病专治原则，按科 2、室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首首诊