医疗质量管理目标考核标准

医疗质量管理目标考核标准医疗质量管理目标考核标准 （非手术科室（非手术科室 100100 分分手术科室手术科室 120120 分）分） 项项分分 基本要求基本要求 目目值值 1、科主任负责质量管1、 理与持续改进工作， 建 立科室质量管理小组 2 及工作制度， 体现全面 度不够，相同质量问题重复出 质量管理与持续改进 质 工作 量 1、 管 理 2 15 分 现全面、 全过程质量管 2、 理，有记录 每缺一次扣 0.5 分 3、 严格执行医师法、 在 1、 未取得执业医师资格， 4 不能独立值班、手术、 2、 有创操作 发现无资格医师独立 会诊每发生一次扣 0.5 分 发现无资格医师独立 缺改进工作措施记录 2、每月底召开科室质 控管理小组会议每缺一次 控小组会议， 内容要体 扣 0.5 分 未按规定召开科室质 现无改进扣 1 分 2、科室质量存在问题改进力 缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准 分分分分 缺科室质量管理小组 扣扣得得 及制度扣 1 分 值班每发生一次扣 0.5 分 项项分分 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准 扣扣得得 分分分分 3、发现无资格医师独立 目目值值 手术每发生一次扣 0.5 分 4、发现无资格医师独立 有创操作每发生一次扣 0.5 分 1、 4、 积极引进新技术、 新 有开展新技术、新业务 工作培训加 5 分 有开展新技术、新业务业务，有相关培训内2、 容、讨论、记录和操作 规程、 有代表科室特色 及水平的技术项目 的讨论记录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水 平的技术项目加 5 分 5、 有“三基”培训计 1、无“三基”培训计划扣 0.5 划 2 实记录1 分 有“三基”操作考 3、 无 “三基” 操作考核记录扣 核记录 36、临床路径落实规范 而无入径的每一例扣 0.5 分 0.5 分 1、根据疾病第一诊断应入径 分 有“三基”培训落 2、 无 “三基” 培训落实记录扣 项项分分 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准 扣扣得得 分分分分 2、入径病历未按治疗方案执 行每一例扣 0.5 分 3、发生变异病历要进行登记， 病程记录中要详细记录并与 医嘱相符，其中一项未做到扣 0.5 分 1、未按时限要求修订诊疗常 规扣 0.5 分 7、重新修订科内常见2、未按时限要求制定各种手 目目值值 2疾病诊疗常规各种手 术操作常规并落实 术操作扣 0.5 分 3、在医疗工作中未落实常规 发生一次扣 1 分 1、 医 疗 4 文 书 有运行病历自 1、无运行病历自查情况记录 查情况记录（每月扣 1 分 至少 5 份）2、记录不完善扣 1 分 2、有终末病历自查情3、无终末病历自查情况记录 况记录（每月至少5 扣 1 分 份）4、记录不完善扣 1 分 项项分分 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准 扣扣得得 分分分分 1、单项否决病历及≤75 分病 历不能出科室，每出科一份病 历扣 0.5 分 目目值值 63、住院病历书写规范 2、 病历中的缺陷内容要在3至 医 7 日内，到病案室进行修正， 疗 超期一例扣 0.5 分。 文 1、抽查门诊病人未按规定书 书 写门诊病历没发生一例扣 0.5 15 分 5 5、门诊处方书写 生一次扣 0.5 分 规范 3、 门诊处方开具不规范， 发现 一次扣 0.5 分 1、有医疗规章制度 医 有诊疗常规 疗 4有技术操作规范 规 有患者入、 出重症监护 4、 无患者入、 出重症监护室标 范 室标准及规范 20 2、有合理使用抗生素1、 分6 的规范， 使用抗生素要规范扣 1 分 缺合理使用抗生素的 准及规范扣 1 分 3、无技术操作规范扣 1 分 2、无诊疗常规扣 1 分 1、无医疗规章制度扣 1 分 4、门诊病历书写 分 规范 2、门诊病历书写不规范没发 项项分分 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准 扣扣得得 分分分分 有用药指征。 按分级原 2、 则用药，无越级用药， 3、 治疗用药要有细菌培 无用药指征扣 1 分 目目值值 未按分级原则用药，有 越级用药扣 1 分 住院患者抗菌药物使养与药敏检查结果的4、 支持， 预防用药要符合 规范 用率不超过 60；门诊患者 抗菌药物使用率不超过 20，每增一个点扣 0.5 分 5、治疗用药无细菌培养 药敏率不达标扣 0.5 分 6、 3、合理检查、合理用1、 药、合理治疗。检查、 治疗、 用药要符合临床 诊断， 病程记录中应体 5现因果关系， 医嘱与病 预防用药不规范扣1分 检查、治疗、用药与临 床诊断不符， 病程记录中未 体现因果关系， 医嘱与病程 不相符 1 份病历扣 1 分 程相符。用药适应症、 2、超药品说明书适应症，剂 剂量、 疗程和用药途径 量、疗程 要符合药品说明书的一份病历扣 0.5 分 规定，病程中有记录 项项分分 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准 扣扣得得 分分分分 1、医师对规范内容不了 目目值值 解抽查每一人扣 0.5 分 2、 4、严格落实临床用血 5 管理制度措施 （科室输血病历自查记 录及整改措施）扣 0.5 分 3、病历出科不合格为单 无合理使用血液和血 液制品的督查记录及处理 项否决病历每一例扣 3 分 医 疗 核 心 制 度 5 30 分 医 疗 核 心 人床前交班并记录在 交班本上。 主治医师每 天查房 1 次， 每周至少 3、查房内容对疾病的诊断治 有 2 次查房记录。 科主 疗缺乏指导作用扣 1 分 任、 副主任医师以上每 周至少查房 1 次） 有记 1、三级查房制度 1、查房次数不足、查房形 严格落实查房制度， 保式不规范扣 1 分 证查房次数 （住院医师 2、 每天查房 2 次， 下班前 必须巡视病人， 对重点 病人进行交班， 危重病 病历中缺三级医师查 房记录扣 1 分记录不规范 扣 1 分， 未体现理法方药一 致性扣 1 分 项项分分 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准 扣扣得得 分分分分 录。 2、疑难、 危重病历 1、无科主任或副主任医 目目值值 制 度 30 分 5 师以上人员主持， 按规 2、 定时间进行讨论并记 行，未记录于病历扣 2 分 录于病历中 3、会诊制度1、 病历讨论未按规定进 讨论制度 由科主任或副主任医 师以上人员主持的病历讨 论扣 3 分 会诊医师不具备会诊 会诊医师应为医疗组 长以上人员在 24 小时 5 资格， 每发现一人次扣 3 分 病历中无会诊记录扣 2内完成（平诊）急诊、 2、 会诊应在 10 分钟内到 现场 4、 死亡病历讨论制度 1、 应在患者死亡 1 周内 2、 5讨论， 由科主任或副主 分 死亡病例未讨论扣1分 讨论时间超过规定期 限扣 0.5 分 病历中缺讨论记录扣任医师以上人员主持， 3、 并记录于病历中 5、首诊负责制度 5 落实首诊医师负责制 0.5 分 1、未执行首诊医师负责 制每一次扣 0.5 分 项项分分 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准 扣扣得得 分分分分 及专病专治原则， 按科 2、 室流程规范要求， 接诊 做到合理分流患者。 首 首诊