医院服务能力调查表

附件 县医院服务能力调查表县医院服务能力调查表 ____________________省省____________________市市________________________县县( (区区) )填报日期：填报日期：________________________________ 机构名称机构名称( (盖章盖章) )：： s s组织机构代码组织机构代码(9 位)：： 填报人员填报人员: :联系方式（手机）：联系方式（手机）： 机构负责人机构负责人: :联系方式（手机）：联系方式（手机）： 一、县医院基本信息一、县医院基本信息 1 县 2016 年常住人口数量 ____万人，县国民生产总值万元。 2 本医院（此处大致计算机动车车行距离） 距离所属所属地级市中心城区公里数； 距离最近最近地级市中心城区公里数； 距离本省省会本省省会城市中心城区公里数； 3 医院级别：□二甲； □ 二乙；□三甲； □三乙；□三级综合 4 医院性质：□公立医院； □民营医院 ；□合资医院 5 本机构营利性质□营利性；□非营利性 6 本医院是否是县医院改革试点机构？□是； □否 7 本医院实行了下列哪些改革： □岗位聘用制； □人员绩效工资制； □药品零差率；□政府购买服务；□收支 两条线； □药品零差率销售； □社区首诊制 ；□其他_________ 8 本医院是否有城市三级医院对口帮扶？ □是；□否，支援医院名称: 二、县医院基本业务情况二、县医院基本业务情况 序号序号 1.11.1 1.1.11.1.1 1.21.2 1.2.11.2.1 1.2.1.11.2.1.1 指标指标 医院编制数 编制在岗人数 年平均在岗职工数 其中：执业（助理）医师数 其中：高级职称数 1 20152015 年年20162016 年年 1.2.1.21.2.1.2 1.2.21.2.2 1.2.2.11.2.2.1 1.31.3 2.12.1 2.1.12.1.1 2.22.2 2.32.3 3.13.1 3.1.13.1.1 3.23.2 3.2.13.2.1 3.2.23.2.2 3.2.33.2.3 3.2.43.2.4 4.14.1 4.24.2 4.2.14.2.1 4.2.24.2.2 4.2.34.2.3 4.2.44.2.4 4.2.54.2.5 4.2.64.2.6 4.34.3 5.15.1 5.25.2 5.35.3 6.16.1 本科及以上学历数 注册护士数 其中：大专及以上学历数 离退休职工数 医院建筑面积 医疗业务用房面积（平方米） 编制床位数 年平均开放床位数 诊疗人次数（万人） 门急诊人次数（万人） 出院人数（人） 总住院床日数（人日） 住院患者死亡人数 住院患者感染人次 外科出院人数（人） 开展手术及操作的种类种类数量 （根据手术操作分类（（根据手术操作分类（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）编码统计））编码统计） 2 年手术量 其中：住院手术例数 传统手术例数 微创（指内镜手术）手术例数 放射介入手术例数 心血管介入手术例数 血液透析例数 无菌手术感染例数 入出院诊断符合率（%） 手术前后诊断符合率（%） 病理诊断与临床诊断的符合率（%） 接收从上级医院转诊病人数 6.26.2 6.36.3 6.46.4 7.17.1 7.27.2 7.2.17.2.1 7.2.27.2.2 7.2.37.2.3 8.18.1 8.1.18.1.1 8.1.28.1.2 8.28.2 8.2.18.2.1 8.2.28.2.2 9.19.1 接收从下级医疗机构转诊病人数 向上级医院转诊病人数 向下级医疗机构转诊病人数 收治病种种类种类数量（按《疾病分类与代码》 （按《疾病分类与代码》 （（GB/T14396-2001GB/T14396-2001）中前）中前 4 4 位亚类目统计）位亚类目统计） 开展临床路径的病种数 临床路径管理患者占出院患者比例 临床路径入径率 临床路径完成率 万元以上设备总价值（万元） MRI 的设备价值（万元） CT 的设备价值（万元） 万元以上设备数（套） 50-99.99 万元设备数（套） 100 万元以上设备数（套） 电子病历系统功能应用水平分级（1-7） 1 内项目，所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；无统计资无统计资 料请填“—”料请填“—”，统计数值为零请填“统计数值为零请填“0 0””。 1.2.11.2.1 执业（助理）医师，执业（助理）医师，指《医师执业证》“级别”为“执业医师（或执业助 理医师）”且实际从事医疗、预防保健工作的人员 ，不包括实际从事管理工作的，不包括实际从事管理工作的 执业医师。执业医师。执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生四类。 4.1 根据手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码统计； 7.1 内项目，疾病编码使用卫计委下发的 ICD-10 疾病编码，手术及操作编码使 用 ICD-9-CM-3 编码 三、医院经营情况三、医院经营情况 序号序号指标指标 医院收入情况医院收入情况 1.11.1 1.1.11.1.1 1.21.2 收入总体情况收入总体情况 收入总计（万元） 财政补助收入（万元） 医疗收入（万元）（不含药品收入） 20152015 年年20162016 年年 3 1.2.11.2.1 1.2.21.2.2 1.31.3 1.3.11.3.1 1.3.21.3.2 1.41.4 2.12.1 2.22.2 2.32.3 门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药品收入（万元） 门诊药品收入（万元） 住院药品收入（万元） 其他收入 保险筹资来源保险筹资来源 来自职工医疗保险的收入总量（万元） 来自居民医疗保险的收入总量（万元） 来自新农合的收入总量（万元） 3.13.1 3.1.13.1.1 3.1.23.1.2 3.23.2 3.2.13.2.1 3.33.3 3.3.13.3.1 3.43.4 支出总计（万元） 医疗支出（万元） 卫生材料费（万元） 药品支出（万元） 药品费（万元） 财政专项支出（万元） 基本建设资金支出（万元） 人力费用支出（包括工资、奖金、津贴、 保险、住房公积金）（万元） 3.53.5其他支出合计（万元） 资产负债情况资产负债情况 4.14.1 4.1.14.1.1 4.24.2 4.34.3 总资产（万元） 固定资产（万元） 总负债（万元） 净资产（万元） 4 四、单种病医疗服务四、单种病医疗服务 序号序号 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 2626 2727 2828 2929 3030 3131 3232 3333 3434 3535 病病 种种 名名 称称 腺样体肥大 无指征剖宫产单胎分娩 自然临产阴道分娩 子宫平滑肌瘤（内镜手术） 支气管肺炎 乳腺良性肿瘤 卵巢良性肿瘤（内镜手术） 乳腺癌（乳腺癌切除术） 轮状病毒肠炎 社区获得性肺炎 单