医案记录

山东省五级中医药师承教育工作山东省五级中医药师承教育工作 医案记录医案记录（跟师□独立□） 患者姓名：朱峰性别：男出生日期：1979、7 就诊日期：2015-01-13初诊发病节气：小寒 主诉：咳嗽，咳痰，伴胸闷气喘 1 周 现病史：患者平素饮食不节，1 周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽，咳 痰量多色白，晨起加重，痰出咳减，自服清热化痰止咳颗粒未缓解， 咳嗽，咳痰日渐加重，咳痰粘稠，黄白相兼，粘稠难咯，伴胸闷气喘， 气息粗促，胸部胀满而痛， 口渴，神疲，无头晕、 头痛、恶心、心慌， 纳眠可，二便调。舌红，苔黄，脉滑数。 既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病， 否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 体格检查：T38.5°P94 次 /分， R19 次 /分 BP135/80mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及 出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管 居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94 次 /分， 律规整， 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 腹软， 肝脾下未触及， 肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢 皮肤无凹陷。 1 辅助检查：2015-1-12 胸片示双肺下叶肺纹理增粗，呈片状、斑片 状炎性浸润；血常规示白细胞计数明显升高，为15×109/L，中性 85%。痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、 痰中白细胞可 找到革兰阳性菌。 中医诊断：咳嗽 证候诊断：痰热郁肺 西医诊断：大叶性肺炎 治法：清热肃肺，化痰止咳 处方：清金化痰汤 药物:黄芩 10g 山栀 10g 桔梗 10g 麦冬 10g 桑白皮 10g 贝母 10g 知母 10g 栝蒌仁 10g 橘红 10g 茯苓 10g 甘草 6g 复诊：2015-1-19 患者自觉咳嗽、咯痰减少，胸闷气喘，气息粗促 好转，食欲进步，未曾受凉感冒，胸片示双肺下叶肺纹理增粗，炎性 表现较前明显减轻；血常规示白细胞计数正常，为 5.2×109/L，中性 65%。嘱继续服用 2 周，复诊。 心得体会：方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去 则痰 自消；更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰，宽胸开结；麦冬、 知母养阴清热，润 肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火，甘草补 土而和中。故全方有化痰止咳，清热润肺之功。适用于痰浊不化，蕴 而化热之证。 签 名：于立波 2 2015 年1 月21 日 指导老师评语： 签 名：霍爱民 年月日 3 山东省五级中医药师承教育工作山东省五级中医药师承教育工作 医案记录医案记录（跟师□独立□） 患者姓名：董慧性别：女出生日期：1969、2 就诊日期：2015-01-25初诊发病节气：大寒 主诉：颈项部疼痛伴右上肢麻木 6 月。 现病史： 患者自述 6 月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木， 颈项 左转可，右侧转欠利，右上肢上举时麻木减轻，无头晕、头痛、恶心、 心慌，纳眠可，二便调。 既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病， 否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 体格检查：T36.5°P84 次 /分， R19 次 /分 BP131/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及 出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管 居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84 次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾 下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸 形，双下肢皮肤无凹陷。 辅助检查：2015-1-25 颈椎 CT：C4/5 椎间盘突出。 颈椎 X 片：颈椎退行性变。 4 中医诊断：项痹病 证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：神经根型颈椎病 治法：活血化瘀，行气止痛。 处方：桃红四物汤加减。桃仁 10g 红花 10g 当归 15g 地龙 5g 川芎15g 甘草10g 香附15g 牛膝20g 秦艽15g 羌活15g 葛根 20g 桂枝 10g 五灵脂 15g 威灵仙 10g 煎服法：水煎服，每日一剂， 分两次服用。 配合针灸治疗：曲池（右） 大椎后溪（右）申脉（右） C3-7 夹 脊穴风池（右）天宗（右）肩井（右） 留针 30 分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1 次，7 次一疗程。 复诊：2015-02-1610:00 患者神清，精神可。述颈项部级右上肢麻木明显减轻，颈项转侧利， 右上肢平举与平时感觉无大碍， 无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可， 二便调。查体：击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵 拉试验双侧（-），右侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍 夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。 治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗； 避风寒、调情志、适劳逸。 心得体会： 能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对 症给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗以活血通 5 络止痛，平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、 受凉。 签 名：于立波 2015 年02 月 17 日 指导老师评语： 签 名：霍爱民 年月日 6 山东省五级中医药师承教育工作山东省五级中医药师承教育工作 医案记录医案记录（跟师□独立□） 患者姓名：王海峰性别：男出生日期：1956、8 就诊日期：2015-02-18初诊发病节气：立春 主诉：全身浮肿，发烧，小便不利 1 年，加重 10 天 现病史：素体脾胃虚弱，胃脘不适，纳差，四肢欠温，倦怠乏力。1 年前因冒雨后，全身浮肿，发烧，小便不利，经治疗后浮肿基 本消 退，症情缓解，但晨起仍有眼睑浮肿，乏力身困等症。10 天前，又 因受湿，病情加重，现症见:全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷不易恢 复。脘腹胀闷，纳减便溏，食少面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌 淡苔白腻，脉沉缓。 既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病， 否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 体格检查：T38.6°P90 次/分， R23 次 /分 BP145/85mmHg 患者 老年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血 点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称， 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率 P94 次 /分，律规整，各瓣膜 7 听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击 痛。 肛门直肠外生殖区未查。 脊柱四肢无畸形， 双下肢皮肤水肿明显。 辅助检查：2015-02-18 血常规及肝功、肾功、离子均示正常。心电 图正常。 中医诊断：水肿--阴水 证候诊断：脾阳虚衰 西医诊断：大叶性肺炎 治法：温阳健脾，化气行水 处方：实脾饮加味 药物