医疗质量安全检查自查整改记录

医疗质量安全检查自查整改记医疗质量安全检查自查整改记 录录 医疗质量与安全检查自查整改记录医疗质量与安全检查自查整改记录 科室：科室：时间：时间：20142014 年年 1 1 月月检查人员：质控小组成员检查人员：质控小组成员 督导检查督导检查 内容内容 1 1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。 2 2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提 供多种服务的便民措施落实情况。供多种服务的便民措施落实情况。 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 检检 查查 结结 果果 及及 问问 题题 改改 进进 措措 施施 2.2.对对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相 关制度执行关制度执行。。 随机抽取科室的医师，随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，发现基本上均能知晓，在实际工作在实际工作 中也基本能够按照制度、流程进行。中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题：但是通过检查，我们发现存在一些问题： 1.1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理；加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理； 2.2.为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理工作人员不能及为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理工作人员不能及 时提供帮助时提供帮助 针对上述问题提出以下改进措施：针对上述问题提出以下改进措施： 1.1.加强护理人员的教育，提高护理意识；加强护理人员的教育，提高护理意识； 科主任签字：科主任签字：时间：时间： 2014 2014 年年 1 1 月月 28 28 日日 医疗质量安全检查自查整改记录医疗质量安全检查自查整改记录 科室：科室：时间：时间：20142014 年年 2 2 月月检查人员：质控小组成员检查人员：质控小组成员 督导检查督导检查三级医师查房制度三级医师查房制度 内容内容 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，发现基本上均能知晓，在实际工作在实际工作 中也基本能够按照制度、流程进行。中也基本能够按照制度、流程进行。 检查结果检查结果 及问题及问题 但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师 查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进 行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内 容雷同。容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；不规范；个别病历缺少或反应个别病历缺少或反应 不出三级医师查房。不出三级医师查房。 改进措施改进措施 针对上述问题提出以下改进措施：针对上述问题提出以下改进措施： 进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效， 不能流于形式，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，一周一通报，对屡犯的一对屡犯的一 定要通过经济处罚，给予惩戒。定要通过经济处罚，给予惩戒。 科主任签字：科主任签字：时间：时间： 2014 2014 年年 2 2 月月 26 26 日日 医疗质量安全检查自查整改记录医疗质量安全检查自查整改记录 科室：科室：时间：时间：20142014 年年 3 3 月月检查人员：质控小组成员检查人员：质控小组成员 1 1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。 督导检查督导检查 3 3、合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。、合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。 内容内容 4 4、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实 情况。情况。 5 5、输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。、输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，发现基本上均能知晓，在实际工作在实际工作 检查结果检查结果 中也基本能够按照制度、流程进行。中也基本能够按照制度、流程进行。 及问题及问题 医师对于输血指征掌握较好。医师对于输血指征掌握较好。 主要是输血完成后责任医师在书写输血记主要是输血完成后责任医师在书写输血记 录时不及时，录时不及时，部分书写未评价输血后效果；部分书写未评价输血后效果；另部分责任医师在多次输血时只另部分责任医师在多次输血时只 签署了签署了 1 1 次临床输血知情同意书。次临床输血知情同意书。 改进措施改进措施 针对上述问题提出以下改进措施：针对上述问题提出以下改进措施： 1. 1.对科室医护人员进行临床用血审核制度及发生输血不良反应的紧急对科室医护人员进行临床用血审核制度及发生输血不良反应的紧急 预案，要求每位医务人员必须掌握；预案，要求每位医务人员必须掌握； 2. 2.知情同意书必须按时签署，并向患者及其家属交待输血可能的不良知情同意书必须按时签署，并向患者及其家属交待输血可能的不良 但是通过检查，我们发现存在一些问题：但是通过检查，我们发现存在一些问题： 2 2、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输 血管理流程落实情况血管理流程落实情况. . 反应及可能传播血液传染性疾病。反应及可能传播血液传染性疾病。 科主任签字：科主任签字：时间：时间： 2014 2014 年年 3 3 月月 29 29 日日 医疗质量安全检查自查整改记录医疗质量安全检查自查整改记录 科室：科室：时间：时间：20142014 年年 4 4 月月检查人员：质控小组成员检查人员：质控小组成员 督导检查督导检查病历书写与管理制度病历书写与管理制度 内容内容 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，发现基本上均能知晓，在实际工作在实际工作 中也基本能够按照制度、流程进行。中也基本能够按照制度、流程进行。 检查结果检查