“”三高共管、六病同防“医防融合管理制度

“三高六病” “医防融合” 慢性病管理工作制度 为保障“三高六病 医防融合”慢病管理工作的顺利实施。 我院特制定“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理工作制 度。 三高之家管理制度 “三高之家” 为我辖区内承担国家基本公共卫生服务的 X 处 村卫生室，是三高防治工作的第一线，保障服务范围内三高患者 和易患人群及疾病前期人群获得持续管理。 1、组织管理要求： “三高之家”在“三高基地”的培训、管 理和指导下，按照统一工作标准、诊治规范和流程开展工作，认 真执行医疗质量和安全的相关管理制度， 在服务流程和服务内容 上，做好与其他基本医疗、基本公共卫生服务和签约服务工作的 结合。 2、功能布局要求：有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱 血压计或经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设 备，具备符合工作要求的电脑及网络。 3、人员配备及技术要求：家庭医生服务团队承担“三高之 家”工作。团队中的家庭（全科）医生或内科医师需经过“三高 共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，负责“三 高”患者健康状况评估、诊疗及康复方案的实施和健康教育；护 士协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负 责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理；公共卫生医 师负责“三高”相关监测数据调查和分析、群体健康教育活动组 织、自我管理指导和效果分析评价等。原则上每个家庭医生团队 签约管理的三高和两高患者不超过 800 人。 4、服务要求：掌握辖区建档人群中“三高”患者、易患人 群及疾病前期人群基本情况，开展三高筛查及健康教育，承担稳 定期三高患者的连续性诊疗、 持续健康管理服务和健康信息收集 维护，根据疾病发展为患者提供“三高基地”或“三高中心”的 中西医协同诊疗服务，以及其他个性化签约服务。 5、信息化管理：在诊疗、随访过程实现健康数据智慧采集， 健康数据与居民健康档案进行自动整合和共享， 系统自动对建档 人群开展三高患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运 动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个 体健康教育提供技术支持。 三高基地管理制度 “三高基地”在承担“三高之家”职责基础上，进一步承担 辖区内高血压、高血糖和高血脂初级专科中心职责。为到院内就 诊患者和辖区村卫生室提供三高共管和协同诊疗服务， 并承担相 应的管理职责。 1、组织管理要求：XX“三高基地”分管领导，责任科室为 医疗科，公共卫生科、护理科、特检科、药房协同配合，建立三 高诊治质量和安全的相关管理制度， 与 “三高中心” 、 所辖的 “三 高之家”共同做好三高人群一体化协同诊疗工作。及时解决辖区 患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。 1.功能布局要求：在“三高之家”设备设施基基础上，设置 符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛 查室。 配备糖化血红蛋白仪、 心电图机、 心血管超声、 生化检验， 配备 128Hz 音叉、10g 尼龙单丝、叩诊锤、现状况下无法配备的 仪器或无法开展的检查项目应在第三方支持下， 开展所需的检验 检测及影像检查项目。 2.人员配备及管理要求：配备经过认证的的高血压、糖尿病 首席医师（达到初级高血压、糖尿病专科水平） ，每个首席医师 管理 10 个“三高之家”家庭医生，糖尿病、高血压首席医师实 行 AB 角制，配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服务项 目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，承担三高患者的 非药物治疗技术指导、 效果评估， 每个公卫医师可协同管理10-20 个“三高之家” （含本机构“三高之家” ） 公卫医师同时承担与 疾控中心的协同工作。同时将临床药师纳入“三高基地团队” 。 3、服务要求：除了担负起“三高之家”的一些基础性工作， 需要进一步对高血压、高血糖和高血脂合并症及并发症进行筛 查，如血糖、血脂、心电图、肾功能、尿常规检查，进行心血管 危险因素分层等。做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同 转诊工作。对于疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖 尿病和高血脂病人， 或存在多脏器损伤严重疾病患者及时转诊到 “三高中心”依托的上级医院。首席医师团队承担启动中西药物 联合治疗方案（高血压和糖尿病 3 联治疗方案，或糖尿病患者联 合胰岛素方案）制定。注重中西医协同，强化用药精细化指导， 明确个性化药物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应 监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用 药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，增强患者 服药依从性。 4、信息化管理：对“三高之家”发现的初诊高血压、高血 糖和高血脂患者要及时在系统中进行复核， 定期审核优化稳定期 高血压、高血糖和高血脂患者的治疗方案，对于要求上转的患者 要及时开通绿色通道，对于高血压、高血糖和高血脂疑难急危重 症要立即接诊妥善处置。对系统中疑难急危重症患者、难治性、 继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾 病患者及心脑血管病、肾脏、眼底病变、神经病变、外周血管病 变等并发症的救治流程提出完善意见，持续优化完善系统运行。 三高诊治质量和安全管理制度 一、高血压诊治质量和安全管理 （1）高血压筛查。 1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每年至少测 1 次。 2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血 压等偶然发现血压升高者； 在日常诊疗过程中检测发现血压异常 升高者。 3.重点人群筛查：35 岁首诊测血压；高血压易患人群，建 议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压 人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高盐饮食， （5）高血压家 族史， （6）年龄≥55 岁。 （2）高血压诊断与评估。 高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日 3 次 测量，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血 压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低 于 140/90mmHg，也应诊断为高血压。 （3）高血压分级标准 一级高血压：当收缩压在 140-159mmHg 和/或舒张压在 90-99mmHg 时为一级高血压。 二 级 高 血 压 ： 当 收 缩 压 在 160-179mmHg 和 /或 舒 张 压 在 100-109mmHg 时为二级高血压。 三级高血压：当收缩压在大于等于 180mmHg 和/或舒张压大于等 于 110mmHg 时为三级高血压。 （4）双向转诊标准。 1.上转至三高中心的标准。 （1）三高基地初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多 次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗； 合并靶器官损害需 要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺 乳期妇女，血压值收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg。 （2）三高之家随访的高血压患者，如有以下情况之一：采 用 2 种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳 的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处 理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重； 患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应； 高 血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理