《动物防疫条件合格证》申请表

- 1 - 附件 1 编号： 《动物防疫条件合格证》申请表 新办证□ 重新办证□ 申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制 - 2 - 填 写 说 明 1． “编号”由审核机关填写。 编号格式：年份+四位数字顺序号（ “＋”不用填写，下同） 。 2． “申请人（签章） ”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表 人（负责人）印章。 3． “经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如： “生猪 养殖” 、 “生猪屠宰”等。 4． “经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□” 中划“√” 。其它有“□”栏目参照执行。 6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺 序号。 7．本申请表一式两份，用 A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要 完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 3 申请人名称 法定代表人 （负责人） 姓名 联系电话 身份证号 经营范围 设计生产规模 经营场所地址 场 所 类 别 1.动物养殖场 □ 2.动物养殖小区 □ 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6.动物隔离场 □ 7.动物无害化处理场 □ 所 附 材 料 清 单 1.申办单位及场所的基本情况 □ 2.场所地理位置图、各功能区布局平面图 □ 3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） □ 4.管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） □ 5.动物防疫条件自查表和总结 □ 6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □ （选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文 字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□） 4 所 属 乡 镇 街 道 兽 医 站 意 见 （对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证） 意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□ 不符合□。 是否同意办理《动物防疫条件合格证》 ：同意□ 不同意□。 理由： 审核人（签字） ： 乡镇街道兽医站公章： 年 月 日 所 属 乡 镇 街 道 政 府 意 见 （是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见） 意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□; 适养区□、 限养区□、禁养区□。 是否同意乡镇街道兽医站意见：同意□ 不同意□。 是否同意该场所建设（经营） ： 同意□ 不同意□。 审核人（签字） ： 5 乡镇街道政府公章： 年 月 日 区 县 级 环 保 部 门 意 见 （是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定） 意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过 是□、否□； 该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定 是□、否□。 其它： 是否同意该场所建设：同意□ 不同意□。 审核人（签字） ： 区县环保部门公章： 年 月 日 6 发 证 机 关 现 场 审 查 组 意 见 □合格。 □ 不合格。原因： 现场审查组成员签字： 现场审查组组长签字： 年 月 日 发 证 机 关 审 核 意 见 □同意发证。 □不同意发证。 签发人（签字） ： 发证机关（盖章） ： 7 年 月 日 动物防疫 条件合格 证编号 ( )动防合字第（ ）号 发证经办人（签字） ： 年 月 日 动物防疫条 件合格证代 码编号 领证人（签字） ： 年 月 日