公共场所经营单位基本情况

公共场所经营单位基本情况公共场所经营单位基本情况 单位 （人） 名 经营地址 经营总面积 ×××× (m2) 所属街道 ×××街 道 （镇） 所属社区××社 区 经济类型 （公司） 上海××沐浴休闲有限公司 ××区××路××号主管部门××公司 股份有限 √法 定 代 表 人 □投资者 经营者类型□经营者□负责人 □其他（） 卫生负责人×××邮政编码 直接为顾客服务 职工 总 数××× 从业人员数 ×× 证明人数 ×××联系电话 持健康合格 ×× ××× 姓名×××身份证号码××× 主主 营营 公共浴室 （1）宾馆（）[（）星级]、饭馆（餐厅） （） 、旅店（） 、 经经 招待所（） 、 咖啡馆（） 、酒吧（） 、茶座（） （2）公共浴室（） 、足浴（） 、理发店（） 、美容店（）营营 范范 围围 兼兼 营营 （3）影剧院（） 、录像厅（室） （） 、歌舞厅（√） 、音乐厅（） 、 游艺厅（室） （） 、棋牌室（） （4）体育场（馆） （） 、游泳场（馆） （） 、公园（） （5）展览馆（） 、博物馆（） 、美术馆（） 、 图书馆（） （6）商场（店） （） 、书店（） （7）候诊室（） 、候车（船、机）室（） 、公共交通工具（） （8）其它（） 备备注注 公共场所经营单位卫生设施情况公共场所经营单位卫生设施情况 场所名称场所名称 公共浴室 辅助房间名称辅助房间名称 清洗消毒间 盥洗室 卫生间 布草间（备品室） 更衣室 间数间数 ×× 间数间数 ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× 面积（面积（m2m2）） ×× 面积（面积（mm2 2）） ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× 备注备注 备注备注 经经 营营 场场 所所 主主 营营 场场 所所 顾客休息室 员工休息室 沐浴室 等候室 吸烟室 空调机房 循环净化消毒设备机房×× 医务室 储藏室 工作准备间 其他 ×× ×× 场所名称场所名称 歌舞厅 辅助房间名称辅助房间名称 清洗消毒间 盥洗室 卫生间 布草间（备品室） 更衣室 间数间数 ×× 间数间数 ×× ×× ×× ×× 面积（面积（m2m2）） ×× 面积（面积（mm2 2）） ×× ×× ×× ×× 备注备注 备注备注 兼兼 营营 场场 所所 顾客休息室 员工休息室 沐浴室 等候室 吸烟室 空调机房 循环净化消毒设备机房 医务室 储藏室 工作准备间 其它 空调类 型 空调场 所名称 总制冷 量 (KW) 散热方 √集中式空调系统 □半集中式空调系统 □独立式空调系 统 公共浴室、歌 空调场所面积（m2） 舞厅 ×× ××新风量 (M3/h.人)×× 风冷（）水冷（√） 式 空空 调调 通通 风风 系系 统统 新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离 ×× (M) 直接来自室外（√）机房楼道天棚吊顶等间接吸取 新风来源 （ ） 空气净化 有（√）无（） 空气消毒设备名称 消毒装置 开放式冷却 有（√）无（） 塔 应急关闭回 风和新风的 装置 预防空气传播性疾 有（√）无（） 病的卫生学评价报 告 有（√）无（ ） 空调风管检查口有（√）无（ ） ×× 送风口及回 风口的防鼠 装置 饮用水类别：饮用水类别：集中式供水（√）二次供水（√）桶装水（√）分质供 水（ ）分散式供水（ ）其他 有（√）无（） 饮饮 用用 水水 二次供水设施：二次供水设施：水箱（ ） 数量（只）容量（m3） 蓄水池（√） 数量（只）2容量（m3）××；×× 清洗方式：清洗方式： 自行清洗：手工清洗（ ）机械清洗（填设备名称）其它 外送清洗：外送单位名称××××工商营业执照×××× 消毒方式：消毒方式： 物理消毒：煮沸（ ）用途 蒸汽（ ）用途 消毒柜（√）用途梳子 紫外线（√）红外线（ ）臭氧（ ）其它 化学消毒：药物名称用途 药物名称用途 药物名称用途 其他方式：名称用途 名称用途 是否使用一次性用具：是否使用一次性用具： 拖鞋（）茶杯（√）剃刀（）袜套（）胡刷（）其它牙刷 公公 共共 用用 具具 清清 洗洗 消消 毒毒 法定代表人、经营者、负责人资格证明法定代表人、经营者、负责人资格证明 （粘贴处）（粘贴处） 公共场所平面示意图公共场所平面示意图 北 图例 1： 有关文件及证明有关文件及证明 （粘贴处）（粘贴处） 审批表审批表 单位 （人） 名 经营地址 □法 定 代 表人□投资者 经营者姓名经营者类型□经营者□负责人 □其他（） 经济类型经营总面积 （m2） 经营范围： 备注 核发卫生许可证号 领证人（签字） 年月日 （）字 第号