全脑血管造影术

（五）全脑血管造影（五）全脑血管造影 一、适应症 1） 、怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因； 2） 、怀疑脑静脉病变； 3） 、脑内或蛛网膜 下腔出血病因检查；4） 、头面部富血性肿瘤术前检查；5） 、了解颅内占位病变的血供与邻近 血管的关系及某些肿瘤的定性； 6） 、 实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关 系；7） 、急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗； 8） 、头面部及颅内血管性疾病的治疗 后复查。 禁忌症 1）.病人情况极为虚弱，2）严重心、肝、肾功能损害；3）碘过敏或过敏体质；4）妊 娠 3 个月以内（相对禁忌症） ；5）穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块（相对禁忌 症） ；6）并发脑疝；7）已知的介入器材过敏。 术前准备 掌握一般情况 DSA 术前应掌握患者的临床资料，包括现病史和既往史、过敏史。了解股动脉、足 背动脉的搏动情况，如有异常建议完善下肢血管超声或 CTA。拟行桡动脉穿刺者，需行桡 动脉触诊和 Allen 试验。 术前完善患者的血常规、凝血功能、肝肾功能等检查。如果已有血管超声、TCD、CTA 等血管检查结果，可结合临床资料初步判断责任血管，以便术中着重观察。如果已有主动 脉弓结构信息，可在造影前预判可能的解剖变异或路径困难，提前做好介入器材和技术准 备。 （一）知情同意 DSA 术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程，造影期间需要配合 医生的注意事项、术中术后可能的不适感、可能的并发症及相应处理方案。在取得患者和 （或）家属的同意后，签署知情同意书。 （二）药物调整 长期服用抗凝药物的患者，在DSA 术前如何调整抗凝药物方案，目前还缺乏研究结论。 通常在术前 5d 左右停用华法林，并使国际标准化比值降低至1.5 以下；如存在较高的血栓 栓塞风险，也可使用低分子肝素或普通肝素过度治疗。因此，我们建议根据患者的个体情 况进行风险、获益评估，来决定术前是否停用华法林。 二甲双胍是目前治疗2 型糖尿病的主要药物之一， 本身并非肾毒性药物， 与碘造影剂也 没有相互作用。目前美国放射学、欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者造影前不必 停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生指导下停用二甲双胍 2-3 天，复查肾功能正常后 可继续用药； 对于肾功能异常者， 使用造影剂前 2 天暂时停用二甲双胍， 之后还需停药 2-3d， 复查肾功能正常后可继续用药。 （三）其他 通常在造影手术前会要求患者禁食数小时。 但是， 对于清醒且能够配合的患者一般不必要 求术前禁饮食。 股动脉穿刺者建议双侧腹股沟区备皮。如果预计手术时间较长或术后不能配合平卧位排 尿，可以提前留置导尿。术前需建立静脉通道。 术中流程术中流程 一、术中管理 大多数患者 DSA 术中不需要全身麻醉， 给予最低成都的镇静治疗以缓解患者的紧张情绪 即可。术中监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、脉氧。 大部分 DSA 中应给予抗凝药物。 通常选择应用普通肝素。 成年患者可首先给予半量肝素 化（30-40U/kg）静脉推注，之后每隔 1 小时追加肝素 1000u。术中经导管持续灌注肝素生 理盐水（2-5U/ml） 。对于刚完成静脉溶栓，准备桥接介入治疗的患者，造影时不再需要肝素 静脉推注。 造影剂建议使用非离子型碘造影剂，可显著减少过敏反应和肾毒性。使用前可将造影剂 预热至 37℃以降低粘稠度。 二、动脉穿刺置鞘 Seldinger 穿刺技术及其改良方法操作简便，损伤小，同期置入血管鞘可避免反复置入造 影导管损伤血管，目前已成为DSA 的基本操作技术。 股动脉穿刺置鞘操作要点： 1、定位：优先选择右侧股动脉在腹股沟韧带股动脉搏动最明 显处下方 1.5-2.0cm 处作为穿刺点。2、消毒：双侧股动脉穿刺区域碘伏消毒2 遍，范围： 上界平脐，下界为大腿上 1/3 处，外侧界为腋中线延长线，内侧界为大腿内侧中线。首先 消毒穿刺处，最后消毒会阴部。 3、麻醉：以利多卡因在皮肤穿刺点（外口）和股动脉穿刺 点（内口）两侧逐层浸润麻醉4、穿刺：在外口做一与腹股沟方向大致平行的2-3mm 皮肤 切口，右手拇指和食指持穿刺针，针与皮面成 30°-45°，缓慢进针，针尖接近股动脉时 可有搏动感。若为单壁穿刺，继续推送穿刺针至穿刺成功；若使用透壁穿刺法，则穿透血 管前后壁，拔去针芯，缓慢后退穿刺针套管至尾端动脉血持续涌出为穿刺成功。 5、置入导 丝： 换用左手持针， 右手将 J 型导丝自尾端送入动脉鞘-鞘芯组件， 到位后撤去导丝和鞘芯。 7、冲洗：以注射器回抽动脉鞘，回血良好确认在动脉内，注入肝素盐水冲洗动脉鞘。 桡动脉穿刺通常选择患者右臂以便于术者操作，根据弓上大血管形态和介入诊疗需要也 可选择左侧入路。 通常选择桡骨茎突 1-2cm 桡动脉搏动最明显处为穿刺点， 操作步骤同上。 三、主动脉弓造影 目前认为主动脉弓造影可以初步评估颅内、颅外总体的血管情况，便于寻找弓上血管开 口和选择合适的导管，为DSA 提供便利。主动脉弓造影通常使用直径0.035 英寸（1 英寸 =2.54cm）亲水导丝和带侧孔的 Pigtail 导管采用自动注射的方式，将导管尾端直接连接于 DSA 高压注射器的压力延长管。造影投射位置和高压注射器设置可见表1、2。 四、选择性血管造影 标准的脑血管造影包括双侧颈内动脉+双侧椎动脉的四血管造影，有时为明确颅外动脉 代偿或排除硬脑膜动静脉瘘等，还需做包括双侧颈外动脉的六血管造影。但是，为减少导 丝触碰动脉斑块导致斑块脱落的风险，大部分情况下，双侧颈总动脉 +双侧锁骨下动脉的 四血管选择性造影足以清晰地观察颅内外血管。 通常使用 0.035 英寸亲水导丝和单一弯曲造影导管 （如 Vertebral导管） 可完成四血管造 影。操作要点：1、连接：单弯导管内衬导丝，尾端连接 Y 型阀，并通过三通管连接加压 滴注和高压注射器，排净管道内的气体。2、导管到位：导管在造影导丝的指引下经过主动 脉弓进入升主动脉，退出导丝，边旋转导管边缓慢后撤，直到导管头端弹入上一级血管开 口，这时前送导丝，使导丝的支撑力足以支撑前送导管，并且使导丝头端保持在安全范围 内，固定导丝，沿导丝缓慢前送导管。颈动脉造影时，导管头端应放置在颈总动脉分叉段 一下 2-3cm处； 锁骨下-椎动脉造影时， 导管头端应放置在锁骨下动脉距离椎动脉开口1-2cm 处。3、造影：造影投射位置和高压注射器设置见表1、2。 导管头端位于主动脉弓一级分支血管的造影习惯称为选择性血管造影。 进入二级甚至三 级分支血管时成为超选择性血管造影，如颈内动脉和椎动脉。这些分支血管管径较小，建 议在选择性造影的路图指引下将导丝准确送入目标血管，然后将造影导管与目标血管保持 同轴，向前送至适宜造影的稳定位置。 操作中需注意：1、超选择性造影前需谨慎评估目标血管管径，迂曲程度等，结合超选择 性造影的必要性综合判断。若血管开口存在斑块或狭窄， 慎行超选择性造影。2、超选择性 造影目标血管更易受损，推送导丝应轻柔，并结合适度旋转，避免造成血管夹层。 3、若目 标血管存在严重狭窄或动脉瘤，多种投射位置显影效果不佳，可尝试 3D 成像以获得更全 面的影像。 表表 1 1目标血