“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

- 1 - “ 7 · 2323”” 甬温线特别重大铁路交通事故调查报告 国务院“7·23”甬温线特别重大 铁路交通事故调查组 二〇一一年十二月二十五日 - 2 - 目录 一、基本情况 （一）事故线路情况 （二）事故列车及司机情况 （三）事故相关设备情况 （四）事故地区气象情况 （五）事故地段治安情况 （六）事故相关单位情况 （七）LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况 二、事故发生经过 三、事故应急处置情况 四、事故原因和性质 （一）事故原因 （二）事故性质 （三）事故暴露出各有关方面的主要问题 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议免于追究责任人员 （二）建议给予党纪、政纪处分人员 （三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 - 3 - （四）建议对 LKD2－T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿 （五）建议对相关单位和人员进行行政处罚 六、事故防范和整改措施建议 （一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念 （二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 （三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 （四）切实强化高铁技术设备研发管理 （五）切实严把高铁技术设备安全准入关 （六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训 （七）切实加强铁路安全生产应急管理 （八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作 附件1、国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组签字表 附件 2、“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告相关名词解释 附件 3、来源 - 4 - “ 7 ·2323”” 甬温线特别重大铁路交通事故调查报告 2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南 站开往福州站的 D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动 车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分， 直接经济损失19371.65万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理 等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以 赴组织好抢险救援工作， 同时要尽快查明事故原因， 做好善后处理等工作。 受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于7月24日上午率有关 方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事 故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照胡锦涛总书 记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢 险救援工作；要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故 调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人 员。7月28日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难 者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查 工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合 分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7月27 日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会 议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出 明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清 直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题， 依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督 - 5 - 和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。 按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理 条例》 （国务院令第493号）等有关法律法规规定，7月25日，国务院批准 成立了国务院“7 ·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组（以下简称事故 调查组） ；8月10日，根据调查工作需要，国务院第167次常务会议决定对 事故调查组进行充实、 加强。 事故调查组由国家安全监管总局局长任组长， 国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙 江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过国家有关部门（单位）或地方 政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术 组、管理组、综合组。同时，聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、 通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组（其中有全国 人大代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名）。邀请最高人民检察院 派员参加了事故调查工作。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘 察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故 发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范 及整改措施建议。现将有关情况报告如下： - 6 - 一、基本情况 （一）事故线路情况。 甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长282.38公里，为双线电 气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管 理） 。2005年3月10日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报 告，其中旅客列车速度目标值200公里/小时；2005年8月，浙江省和铁道 部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为200公里/小时，预留进一步 提速条件；2008年11月，铁道部鉴定中心印发了《关于甬温、温福等运行 时速250km/h铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函》 ， 将开通运行速 度提升为250公里/小时。该条铁路于2006年2月28日开工建设，2009年9月 28日投入使用，较批准工期提前4个月。 事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583公里831米 处（瓯江特大桥上） 。该区段5.8‰下坡，曲线半径4500米，超高110毫米， 跨区间无缝线路，60千克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕。桥面距地面高度为 17.4米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。 （二）事故列车及司机情况。 1.D3115次列车及司机。D3115次列车型号为CRH1-046B，编组16辆， 总长426.3米;配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站。 列车定员1299人，事故发生时乘坐旅客1072人。7月22日23时4分至23日1 时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均 正常。 D3115次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工，承担 D3115次宁 波东站至福州南站的值乘任务。2010年2月25日经铁道部培训考试合格取 得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精 检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业 - 7 - 标准。 2.D301次列车及司机。D301次列车型号为CRH2-139E，编组16辆，总 长401.4米；配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站开往福州站。 列车定员810人，事故发生时乘坐旅客558人。7月23日0时20分至2时10分 在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正 常。 D301次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工，承担 D301次宁 波东站至福州站的值乘任务，已在事故