住院病历模板

住住 院院 病病 历历 姓姓名名xxxxxx 年年龄龄4646 岁岁 民民族族汉族汉族 籍籍贯贯河南省民权县河南省民权县 性性别别 男男 婚婚姻姻 已婚已婚 职职业业 农民农民 住住址址 王庄寨乡吴屯自然村王庄寨乡吴屯自然村 入院时间入院时间20172017 年年 8 8 月月 2222 日日 记录日记录日 20172017 年年 8 8 月月 2222 日日 1313：：3939 1313：：3030 联系电话联系电话 期期 过敏史过敏史 未发现未发现 可可 靠靠 程程 供参考供参考 度度 病史叙述者病史叙述者 患者本人患者本人 主诉主诉：： 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时。 现病史：现病史： 患者半小时前干活时不慎，左手食指及中指被机器皮带轧 砸伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清 凉油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重 减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。 既往史：既往史： 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝 炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预 防接种史不详；无手术外伤史；无输血史； - 1 - / 6下载文档可编辑 个人史：个人史： 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3 包/天。二十岁开始 喝酒，2 瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物 接触史，无重大精神创伤史。 婚姻史：婚姻史： 25 岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。 家族史：家族史： 父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等 遗传病史。否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。 体体 格格 检检 查查 一般情一般情 况况 ：： 体温 37.1℃，脉搏 67 次/min，呼吸20 次/min，血压1 38/75mmHg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清 楚，对答切题，查体合作，急痛苦性病容。 皮肤、皮肤、 粘膜：粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及 肝掌。弹性佳，毛发分布正常。 淋巴结：淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头头 颅：颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽， 无秃发。 眼眼 部：部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿， 眼球运动自如。 结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔 等大同圆，对光反应良好。 - 2 - / 6下载文档可编辑 耳耳 部：部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听 力粗测正常。 鼻鼻 部：部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅 口口 腔：腔： 颈颈 部：部： 胸胸 部部 胸胸 廓：廓： 肺肺 脏脏 视视 诊：诊： 触触 诊：诊： 叩叩 诊：诊： 听听 诊：诊： 觉无异常，鼻窦无压痛。 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红， 苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后 壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。 软腭运动对称， 悬雍垂居中。 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居 中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约 90º，胸壁无静 脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4 cm。 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 - 3 - / 6下载文档可编辑 心心 脏：脏： 视视 诊：诊： 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 触触 诊：诊： 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩叩 诊：诊： 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线 9cm。 听听 诊：诊： 腹腹 部部 视视 诊：诊： 触触 诊：诊： 叩叩 右右(cm)(cm)肋间肋间左左(cm)(cm) 2 2ⅡⅡ2 2 2 2ⅢⅢ3 3 3 3ⅣⅣ4.54.5 ⅤⅤ6 6 心率 67 次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音， A2＞P2 无心包摩擦音。 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见 肠型、蠕动波及异常 搏动。 腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝 下缘在右肋缘下 1.5cm，剑突下 3cm，边缘钝，质中，表面 光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触 及。双肾均未触及。 肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间，上下径全长 13cm，肝脾 - 4 - / 6下载文档可编辑 诊：诊：区均无叩击痛，无移动性浊音。 听听肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 诊：诊： 外阴及肛外阴及肛 门：门： 脊柱及四脊柱及四 肢：肢： 神经系神经系 统统 外科情况：外科情况： 暂缺暂缺 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。 脊柱生理弯曲消失，4.5.6 腰椎椎体压痛。肋脊角无 叩击痛。。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及 溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动 脉、足背动脉搏动存在。 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、 膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴 性。 外外科科检检查查 四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力 正常，左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤 口，长约4cm，深约 1cm，皮瓣供血不足致苍白，该手 指背伸功能尚可。局部稍被油腻你污染，轻微活动出 血。骨连续中断。 辅辅助助检检查查 - 5 - / 6下载文档可编辑 初步诊断：初步诊断：1.1.左手食指、中指轧左手食指、中指轧 砸伤砸伤 2. 2. 左手食指、中指左手食指、中指 闭合性骨折闭合性骨折 住院医师：住院医师： 秦秦 天天天天 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获， 努力就一定可以获得应有的回报） - 6 - / 6下载文档可编辑