住院病历质量评价标准文档良心出品

住院病历质量评价标准项目分值基本要求缺陷内容 ·首页医疗信息未填写 ·传染病漏报缺科主任或副主任医师以上人员签名缺主治医师签名缺住院医师签名门（急）诊诊断未填写门（急）诊诊断有缺陷入院诊断未填写入院诊断填写有缺陷准确填写首页各项，不能空项出院诊断未填写出院诊断填写有缺陷（每项）出院情况栏未填写或填写缺陷院内感染栏未填写手术操作名称栏未填写手术操作名称填写有缺陷有病理报告，病理诊断未填写病理诊断填写有缺陷药物过敏栏空白或填写错误除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷 1、要求入院 24h 内完成，由住院医缺入院记录（实习医师代写视为缺住记录）未在患者入院 24h 内完成入院记录师完成入院记录；未按规定书写再次或多次入院记录 2、一般项目填写齐全； 3、主诉体现症状+（部位）+时间，患者一般项目填写不全能导出第一诊断；缺主诉 4、现病史必须与主诉相关、能反映主诉描述有缺陷本次疾病起始、演变，诊疗过程，要缺陷病史求重点突出，层次分明，概念明确，主诉与现病史不符合运用术语准确，有鉴别诊断资料；现病史发病诱因描述不清扣分标准乙级乙级 3 2 2 1 0.5 2 0.5 2 0.5 0.5/项 2 2 0.5/项 1 0.5 2 0.2/项丙级 5 1 0.2/项 3 1 5 2 1 得分一、病案首页10 二、入院记录20 三、病程记录40 5、既往史、个人史、月经史、婚育现病史主要疾病发展变化过程描述不清史、家族史齐全；缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 6、体格检查项目齐全，要求全面、发病后诊治情况记述不清楚系统或重点检查症状描述不全（如疼痛五要素）缺既往史既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺个人史个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺月经婚姻史缺家族史家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺体格检查体格检查遗漏主要阳性体征体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征体格检查顺序颠倒体格检查记录有缺陷表格病历体格检查记录有漏项需写专科情况的病类缺专科情况专科情况记录有缺陷辅助检查缺项（无标题或内容）辅助检查抄写有缺陷缺初步诊断初步诊断书写有缺陷缺住院医师签名缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断） 1、首次病程记录应当在患者入院8h · 内完成，内容包括病例特点、初步诊与诊疗计划断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划·缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案四部分；2、日常病程记录要求：对病程部分：未在患者入院 8h 内完成首次病程记录病危患者每日至少记录 1 次病程记首次病程记录缺某一部分录；对病重患者至少 2d 记录 1 次病首次病程记录某一部分书写有缺陷程记录，对病程稳定的患者，至少未按规定书写日常病程记录名 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 5 3 1 1 1 0.2/项 3 0.5/项 2 0.5/项 3 1 3 乙级乙级 5 2/部分 1/部分 1/次 3d 记录 1 次病程记录，病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院前 1d 病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见； 3、上级医师首次查房记录应当于患者入院 48h 内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；4、上级医师首次查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少 3d 内、病情稳定患者 5d 内必须有上级医师查房记录，对诊断不清、治疗不顺利有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；5、手术科室相关性记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前 1d 有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h 内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录 3d 病程记录。病程记录中重要的病情变化未记录病程记录中重要的治疗措施未记录病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见病程记录中未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况有抢救医嘱缺抢救记录抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员性命职称 ·死亡病例缺死亡前的抢救记录缺交（接）班记录交（接）班记录有缺陷未在规定时间内完成转出（入）记录缺阶段小结阶段小结有缺陷缺会诊记录单会诊记录有缺陷病程记录未反映会诊意见及执行情况缺特殊检查（治疗）操作记录特殊检查（治疗）操作记录有缺陷缺出院前 1d 病程记录缺死亡讨论记录死亡讨论记录有缺陷上级查房：缺上级医师首次查房记录首次查房记录未在 48h 内完成首次查房记录有缺陷 ·危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录住院 2 周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录日常查房记录未按规定时限完成书写缺出院前上级医师同意出院记录手术相关记录、择期手术缺术前小结 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次乙级 3/次 1/处 2/次 3/次 2 2/次 1/处 1 5 2 1 3 1 5 2 1 乙级 3 5 2/次 2 3 四、出院（死亡）记录 10 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱五、辅助检查5 住院 48h 以上有血尿常规化验结果，输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 六、基本要求5 1、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；2、打印病历不能有重复拷贝，符合有关规定；3、签名要能辨认；4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含 1 个缺术前讨论（中等以上手术） ·缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案 · 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认缺术前第一手术者查看患者的记录缺术前麻醉师查看患者的记录缺麻醉记录单麻醉记录有缺陷 ·缺手术记录手术记录内容有明显缺陷手术记录未在术后 24h 内完成缺术后当天病程记录术后病程记录有缺陷缺术后连续 3d 病程记录（每缺 1d 扣 1 分）缺术后 3d 内上级医师查看病人的记录 ·缺出院（死亡）记录未在出院后 24h 内完成出院（死亡）记录书写出院（死亡）记录缺某一部分内容出院（死亡）记录某一部分内容不全出院（死亡）记录缺医师签名缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单住院超过 48h 缺血尿常规化验结果有医嘱但缺辅助检查报告单病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）已输血病历中缺输血前相关检查结果报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记有明显涂改在病历中模仿他人或代替他人签名仅有书写者印刷体姓名而无签名者排