休克诊疗规范指引与规范

休克：诊断与治疗指南 休克是患者发病和死亡的重要原因休克是患者发病和死亡的重要原因 典型的临床体征（例如低血压和少尿）一般出现的时间较晚，而不出 现典型临床体征时也不能排除休克的诊断 您应该在重症监护的条件下治疗休克患者 休克是什么？为什么它很重要？休克是什么？为什么它很重要？ 休克是由各种原因引起的临床状态， 是组织血流灌注不足的结果， 血 流灌注不足导致供氧不足，不能满足代谢的需求。 这种失衡状态导 致组织缺氧和乳酸性酸中毒， 如果没有立即得到纠正，会导致进行性 的细胞损伤、多器官功能衰竭和死亡。 休克的病理生理学：总运氧量和组织的氧合作用 组织氧合度的全身性测定指标 为了正确地治疗休克，您应该理解氧输送和氧耗的基本原理。 一名 患者总的组织运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积。 动脉氧含量 取决于： 动脉血氧饱和度 血红蛋白浓度 血浆中溶解的氧气含量。 正常情况下， 只有 20-30% 的运输氧量由组织摄取 （氧气的摄取率） 。 其余的氧气回到静脉循环，可以使用中心静脉导管测量 （中心静脉的 氧饱和度）或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度 （混合静脉氧 饱和度） 。 一般来说，休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降 继发运氧量下降有关。 为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧 量，组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降。 但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的 60%。 因此如果运氧量低 于临界值，组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度 (0.5 ml/kg/h 中心静脉氧饱和度 70%（或者混合静脉氧饱和度 65%） 红细胞压积 30%。 常用方法 供氧 所有的休克患者都应接受面罩高流量吸氧。 更严重的缺氧、呼吸困 难或者肺水肿的患者，可能需要持续气道正压通气。 吸氧的目标是 维持 PaO2 8 kPa 并降低呼吸作功，从而降低呼吸肌的耗氧。 部分 休克患者出现呼吸肌疲劳和酸中毒需要早期插管和机械通气。 补液治疗：补充什么液体？补充多少？ 各型休克的大部分患者都会出现低血容量。 因此，早期复苏的首要 目标是恢复血容量（增加心输出量和运氧量） 。 选择哪一种补充液体，部分取决于丢失的液体类型。 液体复苏时可 以使用晶体液（等渗盐水或者乳酸林格氏液）和胶体液。虽然最常使 用的是生理盐水，但是我们首选复方乳酸钠溶液（哈特曼溶液） ，这 种溶液引起高氯性酸中毒、肾功能障碍，或者干扰酸碱平衡评估的可 能性较低。然而足量的液体复苏似乎比补充的液体类型更重要。 虽然没有证据支持推荐一种类型的液体优于另一种， 但是和晶体液相 比，胶体液具有更加快速、大量扩充血容量的优势。 因此，胶体液 通常是补液治疗的一线治疗方案， 其次是晶体液。SAFE （生理盐水 vs. 白蛋白溶液的评估）试验显示两组的 28 天死亡率无差异，虽然事后 分析 (post hoc analysis) 提示败血症休克患者使用 4% 白蛋白溶液 有可能延长生存期。液体疗法应是在30 分钟内快速补充 500-1000ml 晶体液或者 300-500ml 胶体液，重复直至首次复苏容量 达到 20-40 ml/kg 体重的晶体液和 0.2-0.3 g/kg 的胶体液（对应的是 大部分类型的胶体液 ~5 ml/kg ） 。 应密切监测体液复苏， 以便根据血 压或者每搏输出量的变化评估治疗反应，以维持中心静脉压8-12 mm Hg，或者检测氧合度和肺水肿的恶化。 部分患者最初对补液治疗的反应不佳， 可以使用更具创伤性的血流动 力学监测方法评估患者的血容量的状态和液体治疗的疗效。 但是考 虑到液体复苏的临床目标是增加心输出量、 每搏输出量或者血压，这 些参数可能比前面的指数更有用。 注意早期、 大量的补液治疗能够用于严重的败血症和败血症休克的患 者，但如果补液治疗不再能够改善循环系统功能， 并超出了复苏的阶 段，那么补液治疗是有害的。 滥用补液和液体正平衡与更高的患病 率和死亡率有关。 下列情况时您应该考虑输血。 1. 复苏阶段 中心静脉氧饱和度下降，红细胞压积 35% 不一定是运氧能力足够的必须条件，反而可以增 加血粘度，可能导致已经受损的毛细血管循环出现血流淤滞。 2. 复苏后的阶段 没有冠状动脉疾病的患者， 血红蛋白水平 10-11.1 mmol/l）与重症疾病的临床预后 差相关。 使用持续静脉输注胰岛素的强化胰岛素治疗 (ITT) 严格控 制血糖（调整剂量使血糖维持在 8.3 mmol/l 的水平，理想的状态是 4.4-6.1 mmol/l ）与重症手术患者的死亡率下降以及重症监护室所有 患者的死亡率下降相关。但是多项更新的研究发现，在重症患者混合 人群中使用 ITT 会增加严重低血糖的发病率，不能改善存活率。对 大部分重症患者来说，小于 8 mmol/l 的血糖目标是合理的。对败血 症休克接受皮质类固醇治疗的患者来说，这个目标似乎也是正确的。 具体的措施 败血症休克 最近发布了败血症休克的治疗最新指南。25 这些指南推荐了败血症 休克的早期辅助治疗，这些策略可以显著改善患者的存活状况。 这些 策略包括： 在抗生素治疗前进行血培养和其它可能感染部位的标本培养 鉴定并控制可能的感染源（例如脓肿引流） 应在证实败血症后 1 小时内开始首次经验性静脉抗生素治疗 败血症休克使用血管活性药物的患者， 可以考虑类固醇 （氢化可的松， 200-300 mg/day，连续 7 天） 如果没有禁忌症， 多器官衰竭的败血症休克患者应开始使用重组人活 化蛋白 C (rhAPC, Xigris)。 需要机械通气的患者应采用“低潮气量“的通气策略 (6 ml/kg 预测体 重）联合吸气末平台压 30 cm H2O。呼气末正压的水平不明，但是 考虑到吸气末平台压没有超过 28-30 cm H2O，可能呼气末正压高比 正压低可以更好地保护肺脏。 心源性休克 急性心肌梗塞并发心源性休克的患者， 预后取决于紧急冠状动脉血运 重建和低心输出量状态的治疗情况。 现行指南推荐 经皮冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥手术 （治疗选择）的早期血 运重建 不适合这些干预措施的患者应接受血管加压药和主动脉球囊反搏术 辅助的溶栓治疗 溶栓治疗失败的患者考虑采用抢救性血管成形术 如果出现相关的医学并发症或者患者出现左主支或严重的三支血管 病变，应考虑冠状动脉搭桥手术。 早期的血运重建 (PCI 或者 CABG) 是心肌梗塞 36 小时内出现休克 并适合血运重建、 可以在休克 18 小时内完成的75 岁以下患者63-66 或者 75 岁以上、休克前功能状态良好的特定患者的黄金标准治疗。 所有的急性心肌梗塞并发心源性休克的患者， 都应服用阿斯匹林、氯 吡格雷、肝素和糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 抑制剂。