人工全肩关节置换术

人工全肩关节置换术人工全肩关节置换术 1.1. 适应症适应症 人工全肩关节置换术适用于： 主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛，其次为功能和运动障碍。包 括： 1、骨性关节炎 包括原发及继发性二类。因为89%～95%病人的肩袖保持完好，是人 工肩关节置换的较理想适应证。 2、类风湿关节炎 当肩袖病变发展至不可逆及伴有骨质缺损时，尽管人工肩关节置 换仍可有效地缓解疼痛，但功能恢复往往不能令人满意，应鼓励病人早期手术。 3、创伤性关节炎 晚期具有与骨关节炎类似的病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊 的损伤及瘢痕，有时还合并有血管、神经损伤，应对患者的软组织结构条件进行仔 细的评价。 4、肩袖损伤性关节病(cuff tear arthropathy) 这是最难处理的关节病之一。人 工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康 复训练(limited rehabilitation goals)，以增加关节的稳定性。 5、人工肩关节翻修 包括肩胛盂假体松动、断裂、下沉和人工肱骨头植入的技术错 误等。 6、其他 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧性感染等。 如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软骨只有轻度软化，可仅行人工肱骨头置换。 2.2. 禁忌症禁忌症 1、近期或活动感染 尽管在拥有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些医 师已不将感染作为人工关节置换的禁忌证，但大多数医师，在一般情况下仍视其为 禁忌。 2、三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持了肩胛盂与肱骨间的空间，本身并无功能， 缺少动力的人工肩关节置换是无意义的。这种病人，如有肩关节疼痛症状，可选择 肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个瘫痪则不是禁忌证。 3、神经源性关节病 尤其当病变尚轻微、稳定时，手术将加速病程进展。 4、不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌证。 5、肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证。 6、疼痛症状及功能障碍轻微者。 3.3. 最佳时间最佳时间 当前手术最佳时间谨遵医嘱。 4.4. 术前准备术前准备 1、了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术指征。对疼痛性质加以分析、鉴别，排 除颈部疾病所致疼痛及功能障碍。 2、查体应从颈部开始，详细了解肩关节功能障碍的程度。检查肩袖组成、三角肌 的肌力，必要时用肌电图鉴定。对肩锁关节亦应仔细检查，以判定是否一并做成形 手术。 3、术前拍摄标准正侧位X线片。在肩胛骨平面上，肩关节内旋、外旋、中立位的后 前位X线片可较好地显示肱骨头病变。侧位片可清晰显示盂肱关节间隙和关节软骨 受累情况。CT及MRI将为术前了解肩关节病变提供更多的资料。 4、术前1d静脉应用抗生素，准备皮肤。 5.5. 术前注意术前注意 暂无可参考资料。 6.6. 手术步骤手术步骤 1、切口：自锁骨前缘，经喙突，沿三角肌前缘，止于三角肌的肱骨止点，长约10c m。 2、用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。直视下分离三角肌，于肱骨干的止点切 开其前部，防止损伤腋神经分支。将头静脉与三角肌一起牵向外侧，切开胸大肌止 点的上1/3。如胸大肌挛缩，可将其止点完全切断，但需注意勿伤及其下方的肱二 头肌长腱。与胸大肌三角肌间隙平行，切开胸锁筋膜，向上至喙肩峰韧带。结扎位 于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支。将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧。 3、切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。根据临床症状、体征，可用骨突切除或Mumfo rd锁骨切除术。一旦做了锁骨外侧端切除，需重建斜方肌及三角肌的止点。上臂外 展25°，将三角肌用纱垫保护后，进一步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁，清 理肩峰下间隙。 4、将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下肌下缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前， 屈肘90°，试将肩关节外旋。如外旋无受限，于小结节内侧1cm处切开肩胛下肌腱 及关节囊。由于长期固定及病变，多数病人外旋受限。如被动外旋30°，则需延 长肩胛下肌肌腱。切断肩胛下肌腱前半份后，转向水平平面向内侧切开至腱-肌结 合部。将肩胛下肌牵向内侧，沿关节盂内侧切开关节囊，上至肩袖间隙上界，必要 时可延长至喙突基底部。保留关节囊在肱骨的附着，备作肩胛下肌延长用。如此可 延长肩胛下肌2、0cm，且不影响肩关节的前方稳定性。 5、外旋、后伸、外展，使肱骨头脱出。清理滑膜、滑囊及游离体，修整肱骨头边 缘的骨突，以确定关节面边缘。清除肱骨头下方骨突时，注意避免损伤腋神经。参 照肱骨头假体围领的位置，确定肱骨头截骨的高度及角度，一般与肱骨干纵轴成5 0°，过多切除肱骨头将影响肩袖的张力，并可能造成大结节的撞击。人工肱骨头 要高于大结节且后倾30°～40°(只有在陈旧性肩关节后脱位时，才可将肱骨头后 倾角减少至中立位)，以增加关节稳定性。截骨方向为肱骨外旋35°，垂直于水平 面，用宽骨刀或电锯由前向后截除肱骨头。切除的骨量不要太多，应仅切除肱骨头 的关节面部分。这一过程中，要避免损伤大结节及其前方的冈上肌腱、肱二头肌长 腱。再进一步清除肱骨头下、后方的骨突。对肱二头肌间沟的骨突及肉芽组织也要 清理。根据所使用的假体的工具进行扩髓和锉髓，扩髓进针点应在肱骨头截面的偏 外侧，在肱二头肌沟后1cm。多数病人肱骨较疏松，需防止骨折。插入试模，检查 假体高度，后倾及头厚是否合适，挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号。 去除试件。 6、上臂外展，松弛三角肌。置一拉钩于肩胛盂唇后方，将肱骨近端拉向后方，切 除关节盂唇，但要保留肱二头肌长头止点。在关节盂前方及下方安置 Darrach拉钩， 以保护腋神经并进一步显露关节盂。用Cobb剥离器清除关节软骨。 检查肩胛盂有无磨损和骨缺损，去除残留的肩胛盂软骨。通常肩胛盂后方破坏，需 要把肩胛盂前缘磨深以重建正确的倾斜度，多数公司的工具中备有关节盂磨锉，但 对于较紧的关节用高速磨钻可更好地磨出关节盂面。去除软骨时应确保不超过软骨 下骨，因为关节盂假体需要完整的软骨下骨板支撑。不论肩胛盂假体是靠龙骨突还 是栓固定于关节盂穹隆，假体都应放于喙突基底下的中央，以减少肩胛颈穿孔的危 险。比如后缘磨损明显时，如果前缘没有降低，则假体将过度后倾，会发生肩胛颈 前缘穿孔，如果肩胛颈穿孔，在填充骨水泥前，从切除的肱骨头上取骨松质填于骨 缺损，防止骨水泥渗出，避免对肩胛下神经造成热损伤。为牢固固定和减少松动的 危险，肩胛盂假体必须牢固安放于肩胛盂的软骨下骨上，不能有任何摇摆，关节盂 假体安放位置差时，不能用骨水泥调整。使用骨水泥前，用脉冲冲洗清理关节盂穹 隆，去除骨屑和血液。把浸有肾上腺素或凝血酶的纱布填入骨槽或钉孔内进行止血。 在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然后用血管钳把纱布塞入骨槽或钉孔，对骨水泥 加压，重复此过程3～4次，只在骨槽或钉孔内放置骨水泥，而软骨下骨上不放骨水 泥。插入关节盂假体，用拇指持续加压直到骨水泥硬化，也可用公司配备的把持关 节盂假体的加压器械。 如果肩胛盂有骨缺损，则需要植骨。缺损分为轻型、中央型(较大的腔隙缺损)、边 缘型或节段型。中央骨缺损最多见于类风湿关节炎，可在肩胛盂中央钻一骨孔，判 断肩胛盂颈的深度，深度5mm的磨损，植骨并用螺钉固定或用大号 假体。 如果用骨水泥固定，按标准方式准备肱骨髓腔，用脉冲冲洗并擦