消化系统总结

第三章第三章 消化系统消化系统 第一节第一节 食管、胃、十二指肠疾病食管、胃、十二指肠疾病 一、胃食管反流病一、胃食管反流病(GERD)(GERD)—（—（1 1 分）分） （一）发病机制（一）发病机制 1、抗反流防御机制抗反流防御机制：包括三部分包括三部分。 （1） 抗反流屏障抗反流屏障：组成由“三食两膈”：食管下括约肌(LES)、食管与胃底间的锐角(His 角)、食管交接部 解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。 一过性一过性LESLES松弛松弛：正常人生理性正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发 病机制。 LESPLESP 下降因素下降因素：贲门失迟缓术后、食管裂孔疝、激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等)、食物 (如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙通道阻滞剂、地西泮)、腹内压升高(如妊娠、肥胖、呕吐、腹水、负重劳 动等)及胃内压升高(如胃扩张、胃排空延迟胃排空延迟等)。正常人正常人 LESLES 静息压静息压(LESP10)(LESP10)：：1010～～30mmHg30mmHg （2）食管清除作用食管清除作用：食管的清酸能力下降可以导致胃食管反流病，比如干燥综合征、食管裂孔疝。食管裂 孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使食管下括约肌压力下降，从而消弱了抗反流屏障。 （3）食管粘膜屏障食管粘膜屏障：长期吸烟、饮酒等刺激。 2、反流物对食管黏膜的攻击作用反流物对食管黏膜的攻击作用：胃酸胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分；胆汁反流时， 其中的非结合胆盐非结合胆盐和胰酶胰酶是主要的攻击因子。 （二）临床表现（二）临床表现 主要(典型)症状：剑突后剑突后( (胸骨后胸骨后) )烧灼感烧灼感+ +反酸和胸痛反酸和胸痛等( (烧心烧心+ +反酸反酸) )---确诊是胃食管反流病，还可出现 间歇性吞咽困难间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。 ①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后餐后 1 1 小时出现小时出现。 ②咽部不适、异物感，可能与食管上段括约肌压力升高有关。 ③食管外症状食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等；一些患者诉咽部不适、异物感、棉团感，但无真正吞咽困无真正吞咽困 难难，称癔球症癔球症。 （三）辅助检查（三）辅助检查 1、内镜检查内镜检查：最可靠、准确方法(确诊)。 2、2424 小时食管小时食管 pHpH 监测监测：答案里没有内镜或者做内镜无效用24 小时食管 pH 监测。最适用的辅助检查。 【注意】 ①判断 GERD 有无反流的金标准是 24 小时食管 pH 监测。 ②诊断 GERD 的金标准（最准确，最可靠）是胃镜。 3、滴酸试验滴酸试验：1515 分钟内阳性分钟内阳性---活动性食管炎活动性食管炎。 （四）并发症（四）并发症：上消化道出血上消化道出血、食管狭窄食管狭窄、BarrettBarrett 食管食管、食管腺癌食管腺癌 ①Barrett 食管：食管贲门交界处的齿状线2cm 以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮所取代(均匀粉红色均匀粉红色 被橘红色替代被橘红色替代)，是食管腺癌的主要癌前病变。 ②Barrett 溃疡：Barrett 食管发生的消化性溃疡。 （五）治疗（五）治疗 ①一般治疗：避免睡前 2 小时内进食，可将床头抬高 15-20cm，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES 压力的食物及药物。 ②药物治疗： 质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)(PPI)：拉唑类拉唑类。抑酸作用最强，效果最好，疗程4-8 周。比如奥美拉唑奥美拉唑(又叫洛赛 克)20mg，每日 2 次，连续应用连续应用 7-147-14 天天，症状明显改善则支持 GERD。 促胃肠动力药：吗丁啉、多潘立酮、莫沙必利等。适用于轻症患者。 H2受体拮抗剂：替丁类，适用于轻、中度患者。能减少24h 胃酸分泌的 50-70%。疗程 8-12 周。 二、食管癌二、食管癌 （一）病理（一）病理 1、食管分 4 段： ①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；最少发食管癌 ②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面； ③胸中段胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上自气管分叉平面至贲门口全长的上 1/21/2；好发食管癌好发食管癌 ④胸下段(包括腹段)：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2； 歌诀歌诀：胸最长胸最长，腹最短腹最短，颈不长不短颈不长不短 2、早期食管癌分型：①充血型充血型：最早期表现，多为原位癌； ②斑块型斑块型：最多见最多见，癌细胞分化较好； ③糜烂型：次之，癌细胞分化较差； ④乳头型：癌细胞分化一般较好。 中晚期的食管癌分型： 一厚一厚( (髓质型髓质型) )一窄一窄( (缩窄型缩窄型) )；一凸出一凸出( (蕈伞型蕈伞型) )一凹陷一凹陷( (溃疡型溃疡型) ) ①髓质型髓质型：最常见最常见，占占 55%-60%55%-60%。食管呈管状肥厚食管呈管状肥厚； ②缩窄型缩窄型(硬化型)：最易发生梗阻最易发生梗阻； ③蕈伞型：愈后较好； ④溃疡型溃疡型：不易发生梗阻不易发生梗阻； ⑤未定型/腔内型：发生率最低的发生率最低的。 食管组成食管组成：1.上上 1/31/3 横纹肌横纹肌；2.下下 1/31/3 平滑肌平滑肌；3.中中 1/31/3 为两者混合为两者混合。 3、最常见的病理组织学类型最常见的病理组织学类型：鳞癌鳞癌 食管癌(一般的癌症)主要转移途径：淋巴转移淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主但肉瘤以血行转移为主。 （二）临床表现（二）临床表现 1、早期：进食哽噎感进食哽噎感、胸骨后不适、烧灼感等，甚至可无症状可无症状。 2、中晚期：进行性吞咽困难进行性吞咽困难、左锁骨上淋巴结肿大等。 ①如癌肿侵犯喉返神经喉返神经---声音嘶哑。一侧声嘶两侧失音一侧声嘶两侧失音。 ②压迫颈交感神经---HornerHorner 综合征综合征(单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷)。 ③侵入气管、支气管---吞咽水或食物时剧烈呛咳。 （三）实验室检查（三）实验室检查 1、X X 线钡餐线钡餐：早期早期---局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬；中晚期中晚期---充盈缺损充盈缺损、狭窄狭窄、梗阻梗阻。 2、食管拉网脱落细胞检查食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查主要用于食管癌高发人群的普查。 3、食管镜食管镜( (内镜内镜) )检查检查：取活检，是金标准( (确诊确诊) )。 （四）鉴别诊断（四）鉴别诊断： 1、食管静脉曲张食管静脉曲张：X 线钡餐可见虫蚀样虫蚀样或蚯蚓状蚯蚓状或串珠样串珠样充盈缺损； 2、胃底静脉曲张胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损菊花样充盈缺损； 3、贲门失驰缓症贲门失驰缓症：漏斗状漏斗状或鸟嘴状鸟嘴状；主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻 时重，发作常与精神因素有关。 4、食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。食管X 线钡餐可出现“半月状半月状”压迹压迹。切勿进行食管黏膜活检切勿进行食管黏膜活检 致使黏膜破坏致使黏膜破坏，导致恶性扩散导致恶性扩散。 （五）治疗（五）治疗：首选手术首选手术 手术适应证：颈段癌长度＜3cm、胸上段癌长度＜