2020中国帕金森病治疗指引第四版更新要点全文

20202020《中国帕金森病治疗指南》第四版更新要点（全文）《中国帕金森病治疗指南》第四版更新要点（全文） 帕金森病及运动障碍学组于2006、2009 年和 2014 年制定了第一、 二、三版中国帕金森病（ PD）治疗指南，对规范和优化我国PD 的治 疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。 第四版指南的总体结构具体如下，蓝色标注部分为较第三版指南有明 显变化的部分。 图 1：第四版指南结构 总体而言，第四版指南较上版指南主要有7 个方面的更新，具体整理 如下： 图 2：第四版指南更新要点一览 ▌ ▌ 要点一：治疗方案和流程更加详细化要点一：治疗方案和流程更加详细化 对疾病整体认识的提高，改变了治疗理念和原则，指南更新的重点即 是治疗观念的改变。第四版指南的治疗原则基本不变，但更强调多学 科治疗模式（ MDT）在 PD 治疗中的重要性。此外，鉴于PD 是慢性、 进展性神经退行性疾病，需终身治疗，因此药物的安全性是选择治疗 药物时的重要考虑因素，因此第四版指南在治疗目标中增添了需降低降低 或避免不良反应或避免不良反应 。 在具体的治疗方案方面，第四版指南更加详细地提出了PD 的单药治 疗和联合用药治疗、症状波动处理和异动症处理的治疗方案和流程（图 3-5），临床实用性更强。 图 3：更详细的 PD 药物治疗流程（图源自指南原文） 图 4：增添了开 -关现象处理原则的 PD 患者症状波动处理原则（图源 自指南原文） 图 5：更详细的 PD 患者异动症处理原则（图源自指南原文） ▌ ▌ 要点二：疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴要点二：疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴 复方左旋多巴一直以来是PD 治疗的“金标准”，然而在早期应用时始 终有“蜜月期”和运动并发症两大问题的困扰。近年来，多项研究均对 左旋多巴的运动并发症风险进行了深入分析，现有证据提示早期应用 小剂量左旋多巴（ 400mg/d 以内）并不增加异动症的产生；与左旋 多巴的治疗时间相比，高剂量的左旋多巴和长病程对异动症的发生风 险影响更大。 基于此，新版指南提出“早期并不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对 于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，复方 左旋多巴可以作为首选”，剂量使用以“维持满足症状控制前提下尽可 能低的有效剂量”为宜。这一理念的更新，未来可以帮助减少部分患者 治疗不足（ undertreatment ）的问题。 ▌ ▌ 要点三：新增了开要点三：新增了开 - -关现象的处理方法关现象的处理方法 “开-关”现象是指 PD 患者长期应用左旋多巴类药物后出现的药效波动 现象。临床中对“开 -关”现象的处理较为困难，第四版指南中的新增处 理方法如下图所示： 图 6：“开-关”现象处理方法 ▌ ▌ 要点四：更加详细地介绍了非运动症状的治疗方案要点四：更加详细地介绍了非运动症状的治疗方案 PD 的非运动症状类型众多，可能在疾病的各个阶段出现，且随着运 动波动而波动（non-motor fluctuations ），严重影响患者生活质量。 近年来，我国对非运动症状治疗的重视程度逐年提高，在第四版指南 中依然延续第三版，主要就睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍 和精神及认知障碍四大主要非运动症状治疗依据进行分析推荐。值得 一提的是，对既往关注不足又严重影响患者生活的精神及认知障碍方 面的内容扩展显著，尤其是冲动控制障碍（ICD）。下面我们就重点 的更新内容进行了整理： 1.1. 睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗 第四版指南对睡眠障碍的治疗做了进一步的阐释（更新部分在思维导 图中以蓝色字体标注），内容相比前一版更加全面。并将不宁腿综合 征（RLS）从感觉障碍归类于睡眠障碍。 图 7：睡眠障碍的治疗 2.2. 感觉障碍的治疗感觉障碍的治疗 第四版指南相比上一版对疼痛的治疗进行了更为详细的阐述，指明 90%以上患者存在嗅觉减退、 40%~85% 患者伴随疼痛，增添内容对 疼痛的治疗进行了详细地阐述： 疼痛治疗 第一步是优化多巴胺能药物第一步是优化多巴胺能药物 ，特别是症状波动性的疼痛； 其他原因时 对症治疗对症治疗 ，如非阿片类（多乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药） 和阿片类镇痛剂（羟考酮）、抗惊厥药（普瑞巴林和加巴喷丁）和抗 抑郁药（度洛西汀）。 通常采用非阿片类和阿片类镇痛剂治疗肌肉骨骼疼痛，抗惊厥药和抗 抑郁药治疗神经痛。 3.3. 自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗 第四版指南在自主神经功能障碍的治疗方面与上一版保持一致，总体 无更新。 4.4. 精神及认知功能障碍的治疗精神及认知功能障碍的治疗 第四版指南对精神及认知障碍的治疗进行了详细介绍，不仅增加每个 症状在患者中的发生率，同时对所有症状的概念、定义、治疗、循证 证据进行了更加深入、全面的阐释，并增添冲动强迫行为的全新版块 （更新内容在思维导图中以蓝色字体标注，篇幅所限，详细内容可查 看指南原文）。 图 8：精神及认知功能障碍的治疗 ▌ ▌ 要点五：新增治疗进展的若干新药物要点五：新增治疗进展的若干新药物 近 6 年间，我国在治疗我国在治疗 PDPD 的相关药物国际引进及国内药品仿制和研的相关药物国际引进及国内药品仿制和研 发方面，有了巨大进步，发方面，有了巨大进步， 包括多巴胺受体激动剂普拉克索缓释剂、罗 匹尼罗普通片、罗匹尼罗缓释片、罗替高汀贴片以及单胺氧化酶B 抑 制剂（MAO-BI ）雷沙吉兰均在此期间相继上市。 第四版指南对包括上述药品在内的，目前国内所有PD 治疗药物的用 法用量、不良反应和注意事项做了详细介绍。指南还引用了国际已上 市国内尚未引进药物相应的临床研究证据，这些药物既包括较早的多 巴胺受体激动剂阿扑吗啡， 又有近年上市的新型左旋多巴/卡比多巴缓 释胶囊（ Rytary ）、MAO-BI 和双通道阻滞剂沙芬酰胺和唑尼沙胺、 儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（ COMT-I ）奥匹卡朋以及针对新作用靶 点的腺苷 A2A 受体拮抗剂伊曲茶碱等。 ▌ ▌ 要点六：新增人工智能及移动技术应用于帕金森病的治疗管理要点六：新增人工智能及移动技术应用于帕金森病的治疗管理 第四版指南新增人工智能及移动技术在帕金森病管理方面的应用，如 下图所示： 图 9：人工智能及移动技术的应用 ▌ ▌ 要点七：更新了许多药物在治疗作用方面的循证证据要点七：更新了许多药物在治疗作用方面的循证证据 近 6 年来，随着对 PD 发病机制、病理过程、临床表征、生物学标志、 治疗靶点等认识的不断进步， 国际帕金森病和运动障碍协会 （MDS）、 英国国家健康与临床优化研究所（NICE）和加拿大帕金森组织等均对 既往的指南进行更新。 基于国际上最新的指南及当前药物临床试验结果，第四版中国指南也 对多个药物的循证证据进行更新。例如，在PD 早期疾病修饰方面， 最近 6 年间更新了众多相关研究结果， 有的已被证实无疾病修饰作用， 如普拉克索（ PROUD 研究）；而有的尚需进一步验证，如雷沙吉兰 （ADAGIO 研究）、罗匹尼罗（ REAL-PET 研究），这些均已引入新 版指南。还有更多的循证证据变化，值得大家去探索！ 总结总结 总体而言，《中国帕金森病治疗指南（第四版）》依据并借鉴国