检验科质量控制内容及标准

七、检验科质量控制内容及标准七、检验科质量控制内容及标准 ( (一一) )科室管理科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事检测活动。 (2)所有在科室执业的医师、技师均已注册。 (3)执业医师、技师无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告。 (5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职 责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管 理,防止院内感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维 护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级 管理,教育培训制度 ,信息反馈制度 ,实验室安全管理 ,生物 安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重 点是《中华人民共和国执业医师法》 、 《中华人民共和国传染 病防治法》 、 《医疗事故处理条件》 、 《医疗工作制度》 、 《突发 公共卫生事件应急条例》 、 《医疗废物管理条例》以及《医疗 机构临床试验室管理办法》 、 《病原微生物实验室生物安全管 理条例》 、 《医院感染管理办法》 。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗 护理规范和常规。 医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案 (医疗和非医疗事件)及医 疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并 组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教 育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上 (含县市级)继 续教育项目或科研的能力 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上 (含县市级)学 术组织任委员以上职务。 ( (二二) )患者服务与患者安全患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行 业规范的要求。 2、患者投诉与纠纷处理。 科室应建立投诉渠道 ,并有专人负责处理投诉纠纷 ,并 有记录及整改意见。 3、就诊环境管理。 (1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 (2)保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。 4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份 (1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度 ,应至少同时 使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。(2)建立使 用检验条形码作为标示 ,便于实施操作输血等诊疗活动时辨 识病人及病人标本的有效手段。 5、建立实验室“危急值”报告制度。 (1)必须执行“危急值”报告制度。 (2)科室对“危急值”报告应有登记。 (3)对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。 6、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活 动。 (1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。 (2)建立咨询服务措施,针对患者疾病诊疗,为患者及其家属 提供相关的健康知识教育 ,协助患方对各种检验前期准备工 作作出正确理解与选择。 (3)主动邀请患者参与医疗安全管理 ,尤其是患者在接受相 关检查时。 (三)急诊检验质量控制与持续改进 加强急诊检验质量管理,不断提高急诊检验质量 (1)设立独立的急诊检验室 ,急诊检验人员相对固定独立排 班(节假日和夜班除外)。 (2)急诊检验项目能 24 小时满足临床需要。单个标本三大常 规在 30 分钟内出具报告。普通检验应在 2 小时内出具报告, 特殊检验应在 24 小时内出具报告。 (3)合理开展急诊检验项目,满足临床急诊需要。 (4)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批复检、 发放及并登记。 (5)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、 发放及并登记。 (6)急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。 (7)急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全 和医院感染防控要求。 (8)必须执行危急值报告制度。 (9)急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。 ( (四四) )临床检验质量控制与持续改进临床检验质量控制与持续改进 1、实行检验全程质量管理,确保检验质量。 (1)检验前质量:①科室制定 《检验标本的采集、 保存与运送》 手册,并下发临床科室 :②参加医院新进人员的分析前质量 保证培训工作,定期对临床进行检验标本的采集与运送进行 指导与督察:③每年定期组织对临床医护人员有关检验标本 的采集、保存与运送进行培训:④科室负责检验样本的验收、 前处理、检测后样本的保存工作。 (2)检验期间质量控制 :①科室制定各专业检验操作标准及 流程:②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程 : ③科室负责人对检验程序进行评审和确认。 (3)检验后质量控制:①科室应建立审核制度 ,检验结果的审 核、发布、评价和解释由专人负责 ;②检验后样本和相关医 疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进 行处理。 (4)建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施, 并加以验证。 (5)实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保 存 (6)执行传染病报告制度。 2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理加强危 险品、毒株、菌株的控制。 (1)建立科室仪器校舍准、保养操作规程,并有完整的校准保 养记录。 (2)科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。 (3)要求强检的计量器具应定期强检 ,及时淘汰检定不合格 的设备。 (4)对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有 影响的辅助设备定期进行校准。 (5)试剂管理严格按照我院有关规定执行。 (6)危险品、毒株、菌株的管理 :科室应根据国家有关规定 , 制定相应的管理措施,并实行专人、专管、专用、专处理的 原则。 3、 “危急值”管理。 (1)检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值” 项目的范围 (2)出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本标本采 集、标本接收及标本检测进行复核。 (3)各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床,并 有登记。 (4)如危急值报告由临床医师取走 ,应在相应的登记本上签 字 ( (五五) )实验室质量控制与持续改进实验室质量控制与持续改进 1、室内质控。 (1)各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案采用稳定 的商用质控品和自制的质控品。 (2)确定室内质控的周期和水平,定量检测应有 2 个水平,定 性检测应有阴性、阳性和弱阳性。 (3)严格遵照室内质控的标准操作规程 ,有失控处理及原因 分析记录。 2、室间质控。 (1)各专业严格按照本专业 EQA 样本检测的操作规程执行 (2)临床化学室间质评全年平均及格 ;血液学室间质评全年 平均及格;免疫学室间质评全年平均及格