护理教学查房记录中医特色详解

护理教学查房示例护理教学查房示例 查房前的准备：查房前的准备： 1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。 2 2、、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。 3 3、、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。 4 4、、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中 医操作盘等）。 病房病房 责任护士推治疗车，进入病房。责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低 年资护士依次站在患者健侧。 责任护士：责任护士：02 床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大 概需要 20分钟左右，您现在需要去卫生间吗 ?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及 时告诉我，好吗？ １、七步洗手法，中医四诊 ①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。 ②闻诊：包括听声音、嗅气味等。 ③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。 ④切诊：包括切脉、脘腹等。 目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。 责任护士：责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一 些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有 咱们医院的桃红四物汤， 这些药记得都是每天的饭后吃， 中药要温服，您是不是按照我交待 您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交 感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。另外，您现在还需要卧床 休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。阿姨，这几天因为 卧床， 肠蠕动会减慢， 您昨天有些便秘、 腹胀的情况， 医生让我给您做的穴位贴敷 （选中脘、 天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？ （患者：……）另外，您也可以每天顺时 1 针按摩腹部，每日 23次，每次 10 分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜 蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天 35次， 每次吹 20 次，这样可以锻炼您的肺活量， 有痰的时候， 一定要及时咳出来。 现在有痰的话， 可以咳出来吗？（患者：……）您目前还有尿管，可要记得多喝一些水，您看您的水杯上的 刻度是 500ML，每天您要喝上34杯，这样可以防止尿路感染。因为关节置换手术是一个 外科比较大的手术，为了预防血栓的发生，现在您做的这个气泵和肚子上面打的针， 都是用 来防止血栓的。今天您早上下床没有啊？（患者：下床了，可以去卫生间…….）每次下床 的时候，记得按我交待您的方法，您先坐起来几分钟，如果没啥事，咱再扶着助行器在床边 站站，然后再开始走，第一天尽量室内走走就可以了，咱们慢慢地增加活动量和活动范围。 让您孩子陪着，记得穿一个防滑的鞋子，可不敢摔着了。 （此处责任护士与患者应有互动，语言交流）（此处责任护士与患者应有互动，语言交流） 责任护士：责任护士：下面我再给大家简单介绍一下患者的治疗经过：患者于2016 年 10 月 12 日入 院，完善各项术前检查，并于2016年 10月 14 日在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”， 术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、 保护胃黏膜、营养心 肌、活血化瘀等对症支持治疗， 患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、 便秘给予 穴位贴敷；肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下 肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。目前患者术后第 3 天，伤口敷料干燥无渗出， 伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。 责任护士：责任护士：阿姨，现在我给您做个“耳穴埋豆”。 七步洗手法，演示中医操作“耳穴埋豆” 护士长点评：护士长点评：责任护士提出的护理问题很全面，采取的护理措施比较到位，下一步需 要注意指导患者的功能锻炼， 以便患者能够较好的恢复膝关节功能， 提高生活质量。同时也 十分感谢王银菊阿姨，对我们工作的配合，祝愿您早日康复！谢谢！ 注意：注意： １、在进行查体的时候要体现人文关怀。并应口述望闻问切的结果。 ２、责任护士阐述护理问题，应简明扼要。根据患者实际情况和疾病的不同阶段， 提出相应 的护理问题。 3、床头查房时间不宜过长，以免影响患者休息。 4、需要时演示相关的规范护理操作技术。 5 5、以上查房（病房）内容不记录在、以上查房（病房）内容不记录在“ “护理查房记录护理查房记录” ”中。中。 2 办公室办公室 护士长：护士长：各位专家、护理姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加关节II 科本月的护理查 房。今天， 我们选择的是一位膝痹患者，希望通过这次的教学护理查房，我们可以共同提高 有关膝痹的相关中医知识， 共同探讨有关该疾病的证型及辨证施护， 及治疗护理该病的措施 及方法，同时采取相应治疗以减轻病人的痛苦， 希望大家踊跃发言，高年资的护士能够更多 地介绍该类型疾病的护理经验， 以便于低年资护士业务水平的提高。 下面先由责任护士汇报 一下患者的简要病史。 责任护士责任护士：做为患者的责任护士，我先来介绍一下患者的基本情况。 一 、 病历资料病历资料 1、 基本资料：02 床 患者王银菊女，61 岁，二级护理，于2016 年 10 月 12 日入院 2、 中医诊断：左膝膝痹 3、 西医诊断：左膝关节骨性关节炎 4、 证型：肝肾亏虚 5、 现病史：患者于10 年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，每受凉后加重，患者自行口服 药物、外用膏药、静脉输液等保守治疗，效果欠佳，2 年前，在我院确诊为“双膝关节骨性 关节炎”后行“右膝关节表面置换术”，术后效果良好，近 2 年左膝关节疼痛渐重，现行走距 离约 500 米，现为进一步治疗，遂再次到我院治疗，门诊经检查后以 “左膝骨性关节炎，右 膝关节表面置换术后”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮 食、二便正常，睡眠可，体重无明显变化。 6、 既往史：无高血压病，糖尿病史，2 年前住院检查发现“冠心病”，无心绞痛症状，无 肝炎等传染病史，3 年前体检时发现“肺部阴影”，在郑州市第六人民医院反复痰培养检查， “排除肺结核”，但遵医嘱给予预防性口服抗结核治疗半年， 17 年前曾施“痔疮切除术”，22 余年前行“结扎手术”，无其他外伤、手术史，无输血、献血、中毒史，无过敏史，随社会 预防接种。 7、 体格检查：入院测T：36.8P：80 次/分， R: 20 次/分，BP:132/83mmHg 神志清， 精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红苔薄黄，闻，语声重浊，呼吸均匀，未闻 及特殊气味，切，脉弦紧。主要阳性体征：（ 1）生化指标示：血糖6.15↑、高密度脂蛋白 1.03↓、低密度脂蛋白 4.03↑、 肌红蛋白 96.1↑（2）心脏彩超示：左室舒张功能减低， 收缩功能正常。三尖瓣少量反流。 8、 治则：补益肝肾，消肿止痛。 9、治疗经过：患者于2016.10.14 在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安 返病房。术后