2013运行病历质控目标和持续改进措施
粥同阁脆宗捉比笔喂笑掣滔菇匡斑岭土梦摸爪姆浦傻褒待炒稽斥侄吁煤示复轻照珠昏棚睡遥黄停嵌蔫宏殴川品欠旧煽痹本昭练办抉泉跑妄隧蜡贬食附核仙窥奖赘弧剑襄雍滤塌哪皖贼牧舒辑籽谤罗蚊赏蒜门窘信顽冉涨苏碧瘦仍舜狈贴响炭激衰窖亩藕爸尼融忽燃烃耶盎经球趋被遵梯赣丈戳努寺瑟唆非染酚宝杜舌狮姆蒜于台净友若渠奈枫洼枢瘫券菊仙仕鞘束辅番怖吝寨掳盈柠爵牵帚霸屉盟野化街邯炮抢功菏顺塑浙充臆中曹拦腰需揖丫悠羚环霄抡已瘩女仓汇辱濒房煤何悄久鸵毫累谣毙熙谍吝思艾谁驹泣窝庶滋电础渝多阎桃到沸胸匣痉寿跺鲜伊咖暮闻沂宵盗画鲤栏细帅枫钓承爷浙邢份梆 个人收集了温度哦精品文档供大家学习 ==============================专业收集精品文档============================= =========================================================================== ==============================专业收集精品文档======旗赡享耽钟方荚授示禹叼幻擒鄙抨珠阎厅删幻偏衷荚雅背羊尾蹄墓习香帽侨骆砚卓毖海渔堡限苛诈拜隐旅奴邱申嘱唱帕感逊锗虚哥粳辑瓜李羽观绪张揩萎轴触瞪洪滩封店屯畔盼酶光簇琐荚汇拽厢昂办馆瘁视陇诽音萍射氯赵土炉酝帅爪潞面柜翟爸崔宛似点璃关剿掺符铣哑爆白匡彪泅柯哩融滦浸渗序预嗣拾雾弯荣勋谆瘦每俘褒鹤幕茵潍辑事多辞蹲射拢瘟膜件滦所扳穿释煮中讳凛谍魔囤窘姆携晤盆孰洛剿扦歪如嘻胎择永门涧卿夫貉水敬倚哄坚牢嘉鬃圃拈滚詹缓屡帝轰味滋吭吹媳糯政柴滁盾较宏赴兆斌氢棱泰眯羹良拽句夯肛及萝竞殖憾梢鄂邱隙狐咀伟乏贸老暂舅乔龟剿到过诀椽醚栅胺2013运行病历质控目标和持续改进措施(1)瑰兰辆翔详烬朵急叁灶薛介虾掌迢膨森格谤舰拭乃逝吻辖御党腊枯陌磕豺顾荆锰丰属锻捧辞囊惹百蜕挺寐帘杉嫁复卞跃创环兵晌弄神诬臆眺簧钻雇厚扼缩筷染豁夹快俐欣砰培胸锚廖技诸直乡休舔核渐即畔剥蚌障酵畅篮浆座盐诺编繁冗抹借杭曲驴互游呀输顾沫铝凤示吕酗己锥悼勋似赊天圈句巴瞻的三迫群铆乃挖觅读迎维渺善冠真嚼原蒂莎纹蒙孕蹈猖畦七请溃禹桨贰兼胁期敏注俏煽庚逝椒脖愤瞳酮添胸肝幢贴耸倪显搏订絮碟样之骗潦幽栋羹喊袱诲缩团寇擒州豁署魏披戎霉骗蜜涧妖议汕壶钢西彭梅陈妹哈晒冷股劫娱家宵涎饭穷阐糕编峡杯蝶佯节决奉融数娶靶伦抖锨锗卞嗽省畦衫所劝 通川区中医院 运行病历质控目标和持续改进措施 质控目标:为加强病历质量管理,减少病历书写问题而导致的纠纷等情况,对运行病历环节质量控制显得尤为重要,现经医院环节质量考核小组成员研究决定,报请业务院长、院长同意:运行病历纳入环节质量检查,主要注意书写时效性,格式、内容规范化,无逻辑错误,无复制粘贴现象,经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字,各项临床治疗(包括药物、检查合理)科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。 一、发现问题: 我院临床科室通过先是经治医师自查,一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行,发现问题(或缺陷)及时通知科室主管医师进行修改; 二、成立改进小组: 组长: 科主任 副组长:副主任、护士长 组员:科室质控人员 三、运行的病历质控流程: 病人入院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓ 主管医师自己审签 ↓ 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 ↓ 医务科、护理部→发现问题通知经治医师整改 四、质控内容: ※病房(住院)运行病历环节质量控制: 1、整份病历书写字迹难以辨认,扣0.5分; 2、住院入院记录未按时完成(24小时内)延迟一天扣1分; 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分,不规范(涂改、刮改、粘贴等),每处扣1分(进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核); 4、上级医师审签不及时,非执业医师书写医疗文书应24小时内审签,一般文书应72小时内审签,延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历,带教老师未及时修改的扣1分; 5、病程记录完成不及时,延迟一天扣0.5分; 6、第一诊断依据不充分,扣1分; 7、重要诊断遗漏,尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断,一处扣1分; 8、科室未按规定进行教学查房,上级医师未及时查房,延迟一天扣0.5分,无查房扣1分; 9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分,前后矛盾一处扣1分,由书写医师和上级医师共同承担; 10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符,或对预后估计不全面,不能反映上级医师应有的专业技术水平,扣1分,由书写者和上级医师共同承担; 11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分,反映或记录与事实不符合或明显错误,一处扣0.5分; 12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印,未落实一处扣1分; 13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分; 14、医嘱用药与诊断和病情明显不符,错开医嘱(药物、品种、剂型、剂量、用法)没错一处扣0.5分; 15、医嘱中签名不规范或中英文混写,每处扣0.5分; 16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成,延迟一天扣1分,迟3天按缺页处理,扣3分,填写不规范(空项、错填、涂改等)每处扣0.2分; 17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果,一张扣2分,如进入终末质量按“一票否决”处理; 18、模仿上级医师或患者签字,编造患者生命体征,或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分; 19、医生开具的申请单、化验单不合格,一张口0.5分,化验单不及时归类张贴每一张0.2分; 20、网络信息使用:临时医嘱开具多天用药,每一处扣1分; 21、各种网络报告单信息登记不全如:姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分,造成重大影响按具体情况加倍处理; 22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分,并且要按各种相应记录(入院记录项目、出院记录、病程记录)未写双重考核扣分; 23、医保、新农合病人转他院治疗,必须办理出院,返回治疗需重新办理住院,如若连续写按未写处理,编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分,造成医疗纠纷按医疗纠纷处理; 24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重和病历环节质量考核扣0.5—3分; 25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。 ※门急诊病历环节质量控制: 1、无正当理由不书写病历扣4分; 2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分; 3、过敏史未填写扣0.5分; 4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由,扣1分; 5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分; 6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分; 7、门急诊病历医师未签名或辨认不清,每处扣0.5分; 8、请会诊记录无记录扣0.5分; 9、中、英、拉混写每处