惠州劳动能力鉴定申请表

惠州市劳动能力 鉴定（确认）申请表 年月日 １ 亲爱的朋友： 对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为 您服务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后 的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险 服务人员联系。 惠州市劳动能力鉴定委员会 ２ 劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人姓名性别出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 工伤认定决定书编号 年月日 被 鉴 定 人 信 息 栏 申请病退鉴定 的伤病情诊断 参加工伤保险情况 居民身份证号码 手机号码 其他 联系人 姓名 手机号码 □是□否 证件类型 □居民身份证□其他 其他有效证件号码 固定电话 用 人 单 位 信 息 栏 是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他 固定电话 邮编送达地址 单位名称 （用人单位盖章及意见） 联系人姓名 送达地址 联系电话 邮编 申请鉴定申请鉴定( (确认确认) )类型选择（请在类型选择（请在□内打√选择）内打√选择） 申 报 事 项 确 认 栏 □1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否 ）； □2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复查）； □3.再次鉴定； □4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □5.工伤康复确认； □6.工伤复发确认； □7.配臵（维修、更换）辅助器具，项目为 ； □8.其他： 。 申请主体（请在申请主体（请在□内打√单项选择）内打√单项选择） □1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。 申请人（单位）签名或盖章：年月日 ３ 劳动能力鉴定（确认）结论审核表 工伤认定 部位或诊断 伤（病）情 介绍 鉴定参考依据： □《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 级条，以及 □《广东省工伤保险条例》第十八条第三款 □《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》 □《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》 (填写符合某条判定依据或不符合判定依据 ) □《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东 省工伤康复管理办法等相关规定 □《工伤保险辅助器具配臵目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定 专家组意见： 1.1.劳动功能障碍程度劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级； 2.2.生活自理障碍程度生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级； □a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动 3.3.停工留薪期确认停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年 月日至年月日； 4.4.非因工伤残或因病鉴定非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力； 5.5.工伤康复确认工伤康复确认根据伤情，□需要 □不需要 工伤康复治疗，康复期为 年月 日至年月日； 6.6.工伤复发确认工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于 （填写名称）的治疗属于工伤复发，关于 （填写名称）的治疗不属于工伤复发； ４ 7.7.配臵（维修、更换）辅助器具确认配臵（维修、更换）辅助器具确认 经确认。 鉴定专家签名： 专家 1专家 2专家 3 专家 4专家 5 年月日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定： □劳动功能障碍等级为 级；生活自理障碍等级为级； □停工留薪期为 年月日至年月日； □ （填写完全或不完全）丧失劳动能力； □ （填写需要或不需要）工伤康复治疗，康复期为年月日至年 □ 年月日至年月日，关于（填写名称） □配臵（维修、更换）辅助器具确认 。 总检组签名： 年月日 月日； 的治疗属于工伤复发，关于 (填写名称）的治疗不属于工伤复发； 审核人签名（印章）： 备注：本表由劳动能力鉴定委员会留存。 ５ 温 馨 提 示 一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅 助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料： （一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》； （二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证 明原件和复印件； （三）被鉴定人近期免冠大1 寸彩色照片 1 1 张和受伤部位与正面 脸部 4 寸彩色照片1 1 张； （四）《工伤认定决定书》原件和复印件； （五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关 规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； （六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料； （七）申请辅助器具配臵（维修、更换）的，还需提交按要求填 写的《工伤职工配臵（维修、更换）辅助器具申请表》。 二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料：二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料： （一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料； （二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证。 三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料：三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料： （一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料； （二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证； （三）如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书 及送达回证。 四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定， 需提交以下资料：需提交以下资料： ６ （一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料； （二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养 老保险对账单》； （三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或 者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。 ７ 注 意 事 项 （一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配臵（维 修、更换）辅助器具申请表》可在惠州市人力资源和社会保障局网站 （网址： ）的首页 公共服务信息 资料下 载 工伤保险科 栏下载； （二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚； （三）请真实准确填写申请表的各项信息； （四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或 盖章； （五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退 休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计 缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能 力； （六）如有疑问，请咨询有关工作人员。 ８