惠州劳动能力鉴定申请表

惠州市劳动能力 鉴定（确认）申请表 年月日 １ 亲爱的朋友 对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为 您服务，祝您早日康复 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后 的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险 服务人员联系。 惠州市劳动能力鉴定委员会 ２ 劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人姓名性别出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 工伤认定决定书编号 年月日 被 鉴 定 人 信 息 栏 申请病退鉴定 的伤病情诊断 参加工伤保险情况 居民身份证号码 手机号码 其他 联系人 姓名 手机号码 □是□否 证件类型 □居民身份证□其他 其他有效证件号码 固定电话 用 人 单 位 信 息 栏 是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他 固定电话 邮编送达地址 单位名称 （用人单位盖章及意见） 联系人姓名 送达地址 联系电话 邮编 申请鉴定申请鉴定 确认确认 类型选择（请在类型选择（请在□内打√选择）内打√选择） 申 报 事 项 确 认 栏 □1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认□是□否 ）； □2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复查）； □3.再次鉴定； □4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □5.工伤康复确认； □6.工伤复发确认； □7.配臵（维修、更换）辅助器具，项目为 ； □8.其他 。 申请主体（请在申请主体（请在□内打√单项选择）内打√单项选择） □1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。 申请人（单位）签名或盖章年月日 ３ 劳动能力鉴定（确认）结论审核表 工伤认定 部位或诊断 伤（病）情 介绍 鉴定参考依据 □劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 级条，以及 □广东省工伤保险条例第十八条第三款 □广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准 □职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行） 填写符合某条判定依据或不符合判定依据 □工伤保险条例、广东省工伤保险条例、工伤康复服务规范（试行）和广东 省工伤康复管理办法等相关规定 □工伤保险辅助器具配臵目录和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定 专家组意见 1.1.劳动功能障碍程度劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级； 2.2.生活自理障碍程度生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级； □a进食□b翻身□c大、小便□d穿衣、洗漱□e自主行动 3.3.停工留薪期确认停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年 月日至年月日； 4.4.非因工伤残或因病鉴定非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力； 5.5.工伤康复确认工伤康复确认根据伤情，□需要 □不需要 工伤康复治疗，康复期为 年月 日至年月日； 6.6.工伤复发确认工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于 （填写名称）的治疗属于工伤复发，关于 （填写名称）的治疗不属于工伤复发； ４ 7.7.配臵（维修、更换）辅助器具确认配臵（维修、更换）辅助器具确认 经确认。 鉴定专家签名 专家 1专家 2专家 3 专家 4专家 5 年月日 劳动能力鉴定委员会结论 经审定 □劳动功能障碍等级为 级；生活自理障碍等级为级； □停工留薪期为 年月日至年月日； □ （填写完全或不完全）丧失劳动能力； □ （填写需要或不需要）工伤康复治疗，康复期为年月日至年 □ 年月日至年月日，关于（填写名称） □配臵（维修、更换）辅助器具确认 。 总检组签名 年月日 月日； 的治疗属于工伤复发，关于 填写名称）的治疗不属于工伤复发； 审核人签名（印章） 备注本表由劳动能力鉴定委员会留存。 ５ 温 馨 提 示 一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅 助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料 （一）按要求填写的劳动能力鉴定（确认）申请表； （二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证 明原件和复印件； （三）被鉴定人近期免冠大1 寸彩色照片 1 1 张和受伤部位与正面 脸部 4 寸彩色照片1 1 张； （四）工伤认定决定书原件和复印件； （五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关 规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； （六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料； （七）申请辅助器具配臵（维修、更换）的，还需提交按要求填 写的工伤职工配臵（维修、更换）辅助器具申请表。 二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料 （一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料； （二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证。 三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料 （一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料； （二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证； （三）如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书 及送达回证。 四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定， 需提交以下资料需提交以下资料 ６ （一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料； （二）社会保险经办机构核定的职工连续工龄核定表或养 老保险对账单； （三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或 者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。 ７ 注 意 事 项 （一）劳动能力鉴定（确认）申请表和工伤职工配臵（维 修、更换）辅助器具申请表可在惠州市人力资源和社会保障局网站 （网址 ）的首页 公共服务信息 资料下 载 工伤保险科 栏下载； （二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚； （三）请真实准确填写申请表的各项信息； （四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或 盖章； （五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退 休的条件为男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计 缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能 力； （六）如有疑问，请咨询有关工作人员。 ８