常见疾病诊疗规范

第一节甲状腺疾病 甲状舌骨囊肿 【病史采集】 １．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致， 多出现于 5 岁以前。 ２．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切 开后形成瘘。 ３．未发生感染时，一般无自觉症状，并 发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形 成 甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。 【体格检查】 １．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨 部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。 ２．囊肿不能上下移动或左右移动，但可 随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索 带 自囊肿连向舌骨。 ３．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上 潜行的索状组织通向舌骨。 【辅助检查】 １．行术前常规检查：血、尿、粪常规， 出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心 电 图。 ２．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确 瘘管的方向与深度。 ３． 必要时可行Ｂ超、 甲状腺扫描等检查， 以同甲状腺疾病鉴别。 【诊断与鉴别诊断】 根据病史及体格检查，诊断多无困难。需 与锥体叶甲状腺瘤、 腮裂囊肿、 颈淋巴结结核鉴别。 【治疗原则】 １．确诊后宜早期手术。手术应切除全部 囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免 术 后复发。 ２．对并发急性感染者，应先切开引流和 抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。 【疗效标准】 １．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消 失、无并发症或并发症已愈。 ２．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊 肿切除后留有并发症。 ３．未愈：囊肿未切除、症状无改善。 【出院标准】 治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继 续治疗者。 结节性甲状腺肿 【病史采集】 １．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、 有无短期内结节突然增大表现。 ２． 有无食管、 气管、 颈静脉与上腔静脉， 以及神经受压的表现。 ３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【体格检查】 １．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是 否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程 度， 注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结 有无肿大，气管是否移位。 ２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头 面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍 纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。 【辅助检查】 １．血清 TT3、TT4、FT4、TSH 测定，以 明确是否伴甲亢。 ２．Ｂ超或ＥＣＴ检查，以进一步了解甲 状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。 【诊断】 １．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可 扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光 滑、 无触痛。 2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可 压迫邻近器官而出现相应症状。 3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。 4．甲状腺 B 超可显示甲状腺增大并有多个大小不 一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。 ECT 可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合 性。 【鉴别诊断】 结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性 甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂 肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。 【治疗原则】 1．非手术治疗： 对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和 生活，患者无强烈手术要求者，或青少年 结节性甲状腺肿， 可先行观察， 给予甲状腺片制剂。 2．手术疗法： （1）手术适应证： 1）对邻近器官有压迫症状者； 2）胸骨后甲状腺肿； 3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4）并发甲状腺机能亢进者； 5）疑有恶变者。 （２）术式选择： 一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲 状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切 除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留， 不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节， 应行术中快速冰冻切片病检。 【疗效标准】 １．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结 节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。 ２．好转：腺体切除，症状部分改善或留 有并发症。 ３．未愈：症状未改善。 【出院标准】 治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在 门诊继续治疗者。 甲状腺机能亢进症 【病史采集】 １．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、 心悸等甲状腺激素过多的表现。 ２．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有 压迫症状。 ３．是否伴眼征。 【体格检查】 １．一般情况：脉率、血压、精神状态、 面容、舌手细震颤等。 ２．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有 无结节、边界、震颤、杂音。 ３．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性 突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前 粘 液水肿等。 【辅助检查】 1．测基础代谢率。 2．甲状腺摄 131I 率，甲状腺素抑制试验。 3．血 T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试 验。 5． 对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤， 可行 B 超或 ECT 检查以明确结节的数目、大小、 功能等。 【诊断】 1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发 性和高功能腺瘤三类。 2．诊断条件： （1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高 代谢状态的表现。 （2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数 呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤 和杂音。 （3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增 宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现 为浸润性突眼，个别无明显眼征。 （4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻 重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢； ＋30%～60%为中度甲亢； ＋60％以上为重度甲亢。 （5）甲状腺摄Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑 制试验不能抑制。 （6） 血总 T3、 T4增多， 少数仅 T3增多 （T3型甲亢） ， 促甲状腺激素（TSH）水平降低。 【鉴别诊断】 1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。 2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴 别。 3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏 病鉴别。 4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。 5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无 力鉴别。 【治疗原则】 1．非手术疗法： （1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基 硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘疗法。 2．手术治疗： 甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的 手术方式。 （1）手术适应证： 1）继发性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原发甲亢； 3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有恶变可能者。 （2）手术禁忌证： 1）青少年甲亢； 2）症状较轻者； 3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者； 4）合并恶性突眼； 5）术后复发者。 3．术前准备： （1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病 人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、 高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠 者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得 安，有心衰、心律失常者应先纠正。 （2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外， 应包括： 1）颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软 化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨 后甲状腺肿累及范围。 2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等， 并做心电图。 3）喉镜检查，确定声带功能。 4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击