2021自身免疫性肝炎诊断和治疗指引全文

20212021 自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（全文）自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（全文） 自身免疫性肝炎（AIH）患者的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、 高免疫球蛋白 G 血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性 肝炎等。早期诊断和恰当治疗可显著改善 AIH 患者的生存期和生活质量， 减轻社会医疗负担。 《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015） 》在规范我 国 AIH 的诊断和治疗方面发挥了积极作用。在此基础上，2021 年底中华 医学会肝病分会组织有关专家结合最新进展制定本部指南，旨在进一步提 高我国 AIH 诊治水平。 一、诊断与鉴别诊断 国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）于 1993 制定了 AIH 描述性诊断标准 和诊断积分系统，并于 1999 年进行了修订（表 1） 。1999 年更新的积分 系统根据患者是否已接受糖皮质激素治疗分为治疗前和治疗后评分。 表 1AIH 综合诊断积分系统（1999 年） ALP，血清碱性磷酸酶；AST，天冬氨酸转氨酶； ALT，丙氨酸转氨酶； ANA，抗核抗体；ASMA，抗平滑肌抗体；LKM‑1，肝肾微粒体抗体‑1 型； SLA，可溶性肝抗原抗体；LC‑1，肝细胞溶质抗原‑1 型 2008 年 IAIHG 提出了 AIH 简化诊断积分系统（表 2） 。简化诊断积分系 统分为自身抗体、血清 IgG 水平、肝组织学改变和排除病毒性肝炎等 4 个 部分。 表 2IAIHG 的 AIH 简化诊断标准 推荐意见： 1. 对于拟诊 AIH 的患者，应检测自身抗体如 ANA、ASMA、抗SLA/LP、 抗 LKM‑1 和抗 LC‑1 等，并常规检测血清免疫球蛋白 IgG 和/或γ‑球蛋白 水平。 （B1） 2. 应对无禁忌证的拟诊 AIH 患者行肝组织学检查（可经皮或经颈静脉） 。 界面性肝炎、淋巴 浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和淋巴细胞穿入现 象等支持 AIH 诊断。 （B1） 3. 应结合血清氨基转移酶升高、血清自身抗体阳性和 IgG 升高及特征性 肝组织学改变并排除其他病因后，进行 AIH 综合诊断。 （A1） 4. AIH 简化积分系统可用于我国 AIH 患者的诊断， AIH 综合评分系统可用 于非典型、复杂病例的诊断，或用于临床研究。 （B1） 二、治疗 推荐意见： 5. 血清氨基转移酶和 IgG水平升高和/或肝组织学炎症活动的 AIH患者应 启动泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤治疗方案或泼尼松（龙）单药治疗方案。 （A1） 6. 泼尼松 （龙） 初始剂量为 0.5~1.0 mg·kg-1· d-1 （通常 30~40 mg/d） ， 并逐渐减量以诱导生化缓解。联合治疗时可在泼尼松（龙）基础上再加用 硫唑嘌呤 1 mg·kg-1·d-1（通常 50 mg/d） 。建议有条件时在加用硫唑嘌 呤前监测巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）和 Nudix 水解酶 15（NUDT15） 基因型。 （B1） 7. 在脆性糖尿病、高血压病、严重骨质疏松等不能耐受泼尼松龙的非肝硬 化患者可考虑使用布地奈德。对硫唑嘌呤不耐受或无应答的 AIH 患者，建 议换用二线免疫抑制剂如吗替麦考酚酯（常用剂量为 500~1000 mg/d） 或他克莫司等。 （B1） 8. AIH治疗目标是获得并维持生化缓解 （血清氨基转移酶和IgG水平复常） 和肝组织学缓解[Ishak 系统肝炎活动度（HAI）评分4 分或 Scheuer 分 级系统 G≤1]，以防止疾病进展。推荐维持免疫抑制治疗疗程在 3 年或获 得生化缓解后 2 年以上。 （B1） 9. 建议在停药前再次进行肝组织学检查， 获得肝组织学缓解者方可考虑停 药。 对于治疗过程中反跳或停药后复发者， 可采用联合治疗方案进行治疗。 （C1） 10. AIH 相关肝硬化早期失代偿期患者（无肝性脑病、顽固性腹水或细菌 性腹膜炎等）可谨慎使用小剂量糖皮质激素（起始剂量为 15~20 mg/d） 口服，疾病好转后应快速减量至维持量（一般剂量为5.0~7.5 mg/d） ，须 严密监测感染的发生。 （B1） 11. 肝硬化失代偿期AIH患者如出现肝硬化并发症无法改善或出现慢加急 肝功能衰竭时建议进行肝移植术。肝移植术后仍需注意AIH 复发问题。 （B1） 12. 建议所有接受糖皮质激素治疗的AIH患者在基线时和每年进行骨密度 检测，并适当补充维生素 D 和钙剂，骨质疏松严重者可使用双膦酸盐类药 物治疗。 （B1） 三、AIH 特殊类型的处理 （一）急性重症 AIH 和急性肝衰竭 推荐意见： 13. 急性重症 AIH 患者尽早使用甲泼尼松（龙） （40~60 mg/d）试验性 治疗， 糖皮质激素治疗 1~2 周内实验室检查无改善或临床症状恶化者，建 议进行肝移植评估。AIH 相关急性肝衰竭患者建议直接进行肝移植评估。 （C1） （二）药物性自身免疫性肝损伤 推荐意见： 14. 肝组织学检查对鉴别药物性肝损伤和 AIH 具有重要作用。 应立即停用 可疑药物，病情较重者可短期（3~6 个月）使用泼尼松（龙）治疗。若停 用糖皮质激素后患者肝生化指标再次升高则支持 AIH 诊断， 需进行标准化 治疗。 （C1） （三）AIH 合并病毒性肝病 推荐意见： 15. 在进行免疫抑制治疗前筛查患者的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙 型肝炎核心抗体（抗HBc 抗体）以及血清HBV DNA，以评估乙型肝炎病 毒（HBV）再激活风险以及启动抗病毒治疗的必要性。慢性乙型肝炎患者 在病毒得到完全抑制后仍存在肝炎活动者需注意排除 AIH 可能。 （C1） （四）妊娠期 AIH 推荐意见： 16. 在 AIH 患者妊娠过程中，可予小剂量泼尼松（龙） （5~10 mg/d）和 （或）硫唑嘌呤（25~50 mg/d）维持治疗，而在妊娠期间应避免使用吗 替麦考酚酯。分娩后 6 个月内需注意预防 AIH 复燃。 （C1） （五）儿童 AIH 推荐意见： 17. 儿童 AIH 患者确诊后即应启动免疫抑制治疗，推荐泼尼松（龙） 1 mg·kg-1·d-1（最大剂量不超过 40 mg/d）和硫唑嘌呤 0.5~1.0 mg·kg-1·d-1（最大剂量不超过 50 mg/d）联合治疗方案或泼尼松（龙） 单药治疗方案。 （C1） 四、预后 推荐意见： 18. AIH 相关肝硬化患者应每 6 个月进行一次肝脏超声检查和血清甲胎蛋 白水平测定，必要时行上腹部增强磁共振或增强 CT 检查。 （C1）