2021自身免疫性肝炎诊断和治疗指引全文

20212021 自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（全文）自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（全文） 自身免疫性肝炎（AIH）患者的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、 高免疫球蛋白 G 血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性 肝炎等。早期诊断和恰当治疗可显著改善 AIH 患者的生存期和生活质量， 减轻社会医疗负担。 自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015） 在规范我 国 AIH 的诊断和治疗方面发挥了积极作用。在此基础上，2021 年底中华 医学会肝病分会组织有关专家结合最新进展制定本部指南，旨在进一步提 高我国 AIH 诊治水平。 一、诊断与鉴别诊断 国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）于 1993 制定了 AIH 描述性诊断标准 和诊断积分系统，并于 1999 年进行了修订（表 1） 。1999 年更新的积分 系统根据患者是否已接受糖皮质激素治疗分为治疗前和治疗后评分。 表 1AIH 综合诊断积分系统（1999 年） ALP，血清碱性磷酸酶；AST，天冬氨酸转氨酶； ALT，丙氨酸转氨酶； ANA，抗核抗体；ASMA，抗平滑肌抗体；LKM‑1，肝肾微粒体抗体‑1 型； SLA，可溶性肝抗原抗体；LC‑1，肝细胞溶质抗原‑1 型 2008 年 IAIHG 提出了 AIH 简化诊断积分系统（表 2） 。简化诊断积分系 统分为自身抗体、血清 IgG 水平、肝组织学改变和排除病毒性肝炎等 4 个 部分。 表 2IAIHG 的 AIH 简化诊断标准 推荐意见 1. 对于拟诊 AIH 的患者，应检测自身抗体如 ANA、ASMA、抗SLA/LP、 抗 LKM‑1 和抗 LC‑1 等，并常规检测血清免疫球蛋白 IgG 和/或γ‑球蛋白 水平。 （B1） 2. 应对无禁忌证的拟诊 AIH 患者行肝组织学检查（可经皮或经颈静脉） 。 界面性肝炎、淋巴 浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和淋巴细胞穿入现 象等支持 AIH 诊断。 （B1） 3. 应结合血清氨基转移酶升高、血清自身抗体阳性和 IgG 升高及特征性 肝组织学改变并排除其他病因后，进行 AIH 综合诊断。 （A1） 4. AIH 简化积分系统可用于我国 AIH 患者的诊断， AIH 综合评分系统可用 于非典型、复杂病例的诊断，或用于临床研究。 （B1） 二、治疗 推荐意见 5. 血清氨基转移酶和 IgG水平升高和/或肝组织学炎症活动的 AIH患者应 启动泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤治疗方案或泼尼松（龙）单药治疗方案。 （A1） 6. 泼尼松 （龙） 初始剂量为 0.51.0 mgkg-1 d-1 （通常 3040 mg/d） ， 并逐渐减量以诱导生化缓解。联合治疗时可在泼尼松（龙）基础上再加用 硫唑嘌呤 1 mgkg-1d-1（通常 50 mg/d） 。建议有条件时在加用硫唑嘌 呤前监测巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）和 Nudix 水解酶 15（NUDT15） 基因型。 （B1） 7. 在脆性糖尿病、高血压病、严重骨质疏松等不能耐受泼尼松龙的非肝硬 化患者可考虑使用布地奈德。对硫唑嘌呤不耐受或无应答的 AIH 患者，建 议换用二线免疫抑制剂如吗替麦考酚酯（常用剂量为 5001000 mg/d） 或他克莫司等。 （B1） 8. AIH治疗目标是获得并维持生化缓解 （血清氨基转移酶和IgG水平复常） 和肝组织学缓解[Ishak 系统肝炎活动度（HAI）评分4 分或 Scheuer 分 级系统 G≤1]，以防止疾病进展。推荐维持免疫抑制治疗疗程在 3 年或获 得生化缓解后 2 年以上。 （B1） 9. 建议在停药前再次进行肝组织学检查， 获得肝组织学缓解者方可考虑停 药。 对于治疗过程中反跳或停药后复发者， 可采用联合治疗方案进行治疗。 （C1） 10. AIH 相关肝硬化早期失代偿期患者（无肝性脑病、顽固性腹水或细菌 性腹膜炎等）可谨慎使用小剂量糖皮质激素（起始剂量为 1520 mg/d） 口服，疾病好转后应快速减量至维持量（一般剂量为5.07.5 mg/d） ，须 严密监测感染的发生。 （B1） 11. 肝硬化失代偿期AIH患者如出现肝硬化并发症无法改善或出现慢加急 肝功能衰竭时建议进行肝移植术。肝移植术后仍需注意AIH 复发问题。 （B1） 12. 建议所有接受糖皮质激素治疗的AIH患者在基线时和每年进行骨密度 检测，并适当补充维生素 D 和钙剂，骨质疏松严重者可使用双膦酸盐类药 物治疗。 （B1） 三、AIH 特殊类型的处理 （一）急性重症 AIH 和急性肝衰竭 推荐意见 13. 急性重症 AIH 患者尽早使用甲泼尼松（龙） （4060 mg/d）试验性 治疗， 糖皮质激素治疗 12 周内实验室检查无改善或临床症状恶化者，建 议进行肝移植评估。AIH 相关急性肝衰竭患者建议直接进行肝移植评估。 （C1） （二）药物性自身免疫性肝损伤 推荐意见 14. 肝组织学检查对鉴别药物性肝损伤和 AIH 具有重要作用。 应立即停用 可疑药物，病情较重者可短期（36 个月）使用泼尼松（龙）治疗。若停 用糖皮质激素后患者肝生化指标再次升高则支持 AIH 诊断， 需进行标准化 治疗。 （C1） （三）AIH 合并病毒性肝病 推荐意见 15. 在进行免疫抑制治疗前筛查患者的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙 型肝炎核心抗体（抗HBc 抗体）以及血清HBV DNA，以评估乙型肝炎病 毒（HBV）再激活风险以及启动抗病毒治疗的必要性。慢性乙型肝炎患者 在病毒得到完全抑制后仍存在肝炎活动者需注意排除 AIH 可能。 （C1） （四）妊娠期 AIH 推荐意见 16. 在 AIH 患者妊娠过程中，可予小剂量泼尼松（龙） （510 mg/d）和 （或）硫唑嘌呤（2550 mg/d）维持治疗，而在妊娠期间应避免使用吗 替麦考酚酯。分娩后 6 个月内需注意预防 AIH 复燃。 （C1） （五）儿童 AIH 推荐意见 17. 儿童 AIH 患者确诊后即应启动免疫抑制治疗，推荐泼尼松（龙） 1 mgkg-1d-1（最大剂量不超过 40 mg/d）和硫唑嘌呤 0.51.0 mgkg-1d-1（最大剂量不超过 50 mg/d）联合治疗方案或泼尼松（龙） 单药治疗方案。 （C1） 四、预后 推荐意见 18. AIH 相关肝硬化患者应每 6 个月进行一次肝脏超声检查和血清甲胎蛋 白水平测定，必要时行上腹部增强磁共振或增强 CT 检查。 （C1）