2021年舒张性心衰早期防治专家建议全文

20212021 年舒张性心衰早期防治专家建议（全文）年舒张性心衰早期防治专家建议（全文） 近年来，左心室射血分数（LVEF）的心衰分类颇受争议。2019 年欧 洲专家提出连续性心力衰竭谱超越射血分数分类，心力衰竭病程中会发生 双向的 LVEF 转换，仅靠 LVEF 分类可能导致心衰患者误分类，存在局限 性。2012 年 ESC 心衰指南将心衰分为射血分数降低心衰（HFrEF，LVEF ＜40％）和射血分数保留心衰（HFpEF，LVEF＞50％）。由于心衰术语 的描述是基于病史和 LVEF 测量数据， HFpEF 的诊断比 HFrEF 的诊断更具 挑战性，HFpEF 诊断时需要增加舒张功能障碍的证据，也称之为舒张性心 衰 （DHF） ， 但实际应用时并非如此。 美国遵循指南－心力衰竭研究(GWTG －HF) 分析心衰住院患者 110,621 例，获得 2005－2010 年每个时间点 的 HFpEF、HFrEF 和 HFmrEF 占比，2011－2020 年 HFpEF 和 HFrEF 的 轨迹采用线性回归分析估算，心衰住院患者变化的轨迹到 2020 年 HFpEF （50％）、HFrEF（35％）和 HFmrEF（15％），HFpEF 随着预期寿命 延长和人口老龄化而增加。 中国心衰中心注册研究 2017－2018 年纳入心 衰住院患者 31356 例，HFrEF 组患者共 11034 例（35.2％），HFmrEF 组患者共 6 825 例（21.8％），HFpEF 组患者共 13497 例（43.0％）。 2020 年中国舒张性心衰诊断和治疗专家共识采用舒张性心衰的定义及分 类，DHF 常见于老年人（≥65 岁）、绝经后女性、2 型糖尿病、肥胖（BMI ＞30Kg/m2）、高血压、高脂血症、房颤、微血管性心肌缺血等危险因素 人群。因此，随着人类寿命延长，DHF 已经成为一个公众健康问题。 1.DHF1.DHF 与心外膜脂肪组织与心外膜脂肪组织 心外膜脂肪组织（Epicardial adipose tissue, EAT）是引起心血管病 的心血管代谢危险因素（cardiovascular metabolic risk factors， CMRF）。原发性高血压患者伴有微量白蛋白尿比正常蛋白尿患者具有更 高 EAT 厚度，EAT 厚度与左心室质量指数正相关，与 LVEF 负相关，EAT 促进高血压靶器官损害和心室舒张功能障碍。 高血压非肥胖患者 157 例和 正常血压 101 例进行心脏磁共振检测 EAT， 不伴肥胖高血压患者比正常血 压者 EAT 容积高，2 级以上高血压患者比 1 级高血压患者 EAT 容积高， 回归分析 EAT 容积、 血脂异常、 体重指数和年龄是高血压的独立预测因子。 2 型糖尿病（T2D）患者 1379 例行心脏 CT 检测 EAT 容积，T2D 患 者 EAT 容积显著高于非糖尿病患者(112.87 mL vs 82.62 mL; P ＜ 0.001)。系列研究报导 T2D 患者相比非糖尿病对照具有高水平的 EAT， EAT 与新诊断的 2 型糖尿病患者心室舒张功能障碍相关；冠心病患者心外 膜脂肪组织活检发现 EAT 具有高表达促炎脂肪细胞因子（TNFα、IL－6、 IL－1β和其他因子）和慢性炎症细胞浸润。心脏超声测量 1030 例 T2D 患 者 EAT，平均随访 4.7 年，高 EAT（＞中位数水平）患者增加终点事件风 险[HR: 1.46 (1.13; 1.88), p = 0.004]，高 EAT 与增加心血管病和死亡风 险相关(p = 0.041)，提示 T2D 患者 EAT 水平升高可以预测 CVD 和全因 死亡。 超重肥胖患者（n=102）通过超声检测脏器周围脂肪，发现肾旁和肾 周脂肪与胰岛素抵抗独立关联，而肥胖增加 EAT 产生，EAT 与高 LDL－C 关联。肥胖 HFpEF EAT+患者相比 HFpEF EAT－患者血流动力学异常， EAT 增加患者具有更高的右房压、肺动脉压、肺毛细血管楔压和更低的峰 值耗氧量。 HFpEF 患者（n=64）CMR 检测 EAT 容积显著高于对照组(107 mL/m2 vs. 77mL/m2, P＜0.0001)， HFpEF 伴房颤/T2D 患者比不伴者具 有更高的 EAT 容积(116 vs. 100 mL/m2 P=0.03 和 120 vs. 97mL/m2, P=0.001)，左房收缩期末容积指数与 EAT 容积具有相关性 (R=0.26, P=0.04)。HFpEF 患者 202 例中 75％具有冠脉微血管功能障碍，其冠脉 血流储备（CFR）＜ 2.5，冠脉微血管功能障碍可能是HFpEF 的一个有希 望的治疗靶点。 CVD 男性患者 55 例超声心动图检测 EAT 厚度和左室质 量及容积，心外膜脂肪组织活检发现 EAT 可表达 ST2，EAT 厚度与 ST2 基因表达正相关(r = 0.54, p ＜ 0.01)， ST2 基因表达与脂肪组织调节因 子 EPAC2 表达正相关(r = 0.73, p ＜ 0.007)，血浆 sST2 水平与 NT－ proBNP、HbA1c 水平和 IL－33 基因表达正相关 (r=0.65 p=0.002、 r=0.37 p=0.04、r=0.7, p= 0.008)，EAT 通过 IL－33/ST2 通路介导心肌 纤维化和心室重构。因此，DHF 潜在发病机制：高血压、2 型糖尿病、肥 胖和高脂血症等 CMRF 进程中产生 EAT 聚集，并分泌脂肪炎症因子，引 起冠脉微血管功能障碍、IL－33/ST2 通路介导心肌纤维化，导致心脏代谢 重构（cardiometabolic remodeling）和舒张性心衰（见图 1）。 图图 1. DHF1. DHF 潜在发病机制示意图。潜在发病机制示意图。CMRFCMRF：心血管代谢危险因素，：心血管代谢危险因素，EATEAT：： 心外膜脂肪组织心外膜脂肪组织 2.DHF2.DHF 的早期诊断的早期诊断 流行病学证据表明在出现心衰症状之前有一个潜伏期，此时心脏舒张 功能不全就已经存在；在心室舒张功能不全的早期，升高的左心室僵硬与 舒张充盈异常和运动耐量有关； 当疾病发展时， 运动时肺动脉压异常增加， 导致运动耐量减低； 当充盈压进一步增加时， 心衰患者出现临床体征； DHF 患者常常同时合并房颤，DHF 与房颤可能有共同的发病机制；伴随着舒张 功能障碍和快速房颤，可以引起明显的 DHF。中国舒张性心衰专家共识采 用心室舒张功能评分系统（见表 1），该评分系统包含功能指标、形态指 标和生物标志物三项，在每个项目中，一个主要标准得 2 分，每个项目最 多 2 分；一个次要标准得 1 分，评分≥5 分诊断舒张性心衰；2~4 分诊断 左室舒张功能不全。 针对具有舒张功能不全危险因素的高危人群，如老 年人、绝经后女性、肥胖、高血压、房颤、糖尿病、微血管性心肌缺血等， 进行超声心动图评价左心室舒张功能，为 DHF 早期诊断提供了可行性。 表表 1.1. 超声心动图和利钠肽诊断超声心动图和利钠肽诊断 DHFDHF 的评分系统的评分系