乳腺癌护理病历

精心整理 护理病历护理病历 床号：32 姓名：袁贵茹病历号：136764 性别：女 年龄：54 岁民族：汉职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-05-06 主治医师：陈巍责任护士：高晓丽 医疗诊断：左侧乳腺癌 主诉主诉：发现左乳肿物 1 周 现病史：现病史：患者 1 周前无意中发现左侧乳房一栗子大小肿物，并感隐痛，能忍，无发 热，表面皮肤无红肿、破溃，乳头无异常分泌物，无咳嗽，无胸痛，为明确来我院 就诊，超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块；为进一步治疗门诊以“左 乳肿物”收入我科，自起病以来饮食可，大小便正常，体重无明显下降。 既往史：既往史：乳腺增生 10 余年，28 年前行剖宫产。否认高血压，糖尿病冠心病等病史。 否认食物、药物过敏史。 家族史家族史：父亲因“高血压、脑出血”去世，母亲有糖尿病，脑血栓：否认其他家族 遗传病、传染病疾病史。 辅助检查：辅助检查：于我院行乳腺 B 超提示：超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包 块。心电图：窦性心律不齐。心脏彩超：三尖瓣少量反流。双腋窝超声：双侧腋下 未见肿大淋巴结。乳腺钼靶：左乳外上象限肿块，恶性病变不除外。血常规，凝血， 免疫，生化未见异常。 治疗原则：治疗原则：手术治疗为主，后期继续化疗 护理诊断：一．术前护理诊断护理诊断：一．术前护理诊断 1.1.焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。 预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗 精心整理 ①① 热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友 ②② 提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠 ③③ 经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 ④④ 适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。 效果评价：效果评价：2014-5-82014-5-8 焦虑减轻焦虑减轻 2.2.知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。 预期目标：患者对疾病、手术相关知识了解。预期目标：患者对疾病、手术相关知识了解。 ①① 根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、手术治疗的目的、意义和重要意义和重要 性。性。 ②② 讲解手术前准备（如禁食、禁饮、皮试、皮洁）及术后注意事项。向患者简明讲解手术前准备（如禁食、禁饮、皮试、皮洁）及术后注意事项。向患者简明 描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。 ③③ 嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 ④④ 效果评价：效果评价：2014-5-222014-5-22 患者对疾病、手术相关知识有所了解。患者对疾病、手术相关知识有所了解。 患者于患者于 2014-5-232014-5-23 在全麻下行在全麻下行““左乳左乳 CaCa 改良根治术改良根治术”” 二．术后护理诊断二．术后护理诊断 1.1.低效性呼吸形态：与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压低效性呼吸形态：与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压 包扎有关。包扎有关。 预期目标：患者呼吸平稳，血氧保护度正常。预期目标：患者呼吸平稳，血氧保护度正常。 ①① 术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧 6h6h。。 ②② 严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心律及氧饱和度，必要时检测血严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心律及氧饱和度，必要时检测血 气分析。气分析。 ③③ 观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀。观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀。 ④④ 观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。 ⑤⑤ 听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。 精心整理 ⑥⑥ 评估疼痛的程度，观察连接镇痛泵是否通畅。评估疼痛的程度，观察连接镇痛泵是否通畅。 效果评价：效果评价：2014-5-242014-5-24 患者呼吸平稳，氧饱和度正常。患者呼吸平稳，氧饱和度正常。 2 2．舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。．舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。 预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。 ①① 术后术后 6h6h 去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。 ②② 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵）如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵） ，必要时按医，必要时按医 嘱使用止吐药。嘱使用止吐药。 ③③ 术后予镇痛泵持续阵痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。术后予镇痛泵持续阵痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。 ④④ 向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，知道放松向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，知道放松 疗法，分散注意力。疗法，分散注意力。 ⑤⑤ 妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果评价：效果评价：2014-5-252014-5-25 患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。 3.3.排尿形态改变排尿形态改变- -留置导尿管：与手术，麻醉有关。留置导尿管：与手术，麻醉有关。 预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。 ①① 妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、拖出。妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、拖出。 ②② 定期更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。定期更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。 ③③ 保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系统感染等。保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系统感染等。 ④④ 鼓励患者多饮水。鼓励患者多饮水。 ⑤⑤ 生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。 效果评价：效果评价：2014-5-262014-5-26 留置导尿管拔除，小便自解。留置导尿管拔除，小便自解。 4.4.潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿 预期目标：患者无任何并发症发生。预期目标：患者无任何并发症发生。 ①① 保持引流管通畅，保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，妥善固定，观察引流液的色、观察引流液的色、质、质、