13=角膜裂伤

角膜裂伤临床路径角膜裂伤临床路径 一、角膜裂伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为角膜全层裂伤（ICD-10:H05.302） 。 行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51） 。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著， 2006 年版） 。 1.眼部外伤史。 2.症状：眼部刺激症状。 3.体征：角膜全层裂伤伴前房形成不良。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著， 2006 年版） 。 行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51） 。 （四）标准住院日为 5–6 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合 ICD-10:H05.302 角膜全层裂伤疾病编 码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：血常规、尿常规。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）眼眶 X 片或 CT； （2）必要时加查胸片、心电图； （3）必要时加查肝、肾常规、免疫四项、凝血功能。 （七）手术日为入院第 1 天。 1.手术前准备：肌注破伤风抗毒素，清洁结膜囊。 2.行角膜裂伤缝合术。 （八）术后用药。 1.防治感染：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫 办医发 〔2015〕 43 号） ， 术眼术前可局部应用抗感染滴眼液。 具有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不 良等情况时，可术前应用头孢唑林静滴一次进行预防。 2.眼部局部使用药物： （1）抗菌药物眼药水：左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素 眼药水； （2）必要时使用糖皮质激素，妥布霉素地塞米松眼药 水； （3）非甾体药物滴眼液：双氯芬酸钠眼药水,普拉洛芬 滴眼液； （4）1%阿托品眼膏或眼用凝胶。 （九）术后检查。 1.角膜伤口愈合情况、前房深度、眼压； 2.眼部炎症反应情况，有无角膜后沉积物（KP）,前房液 闪光（TyndaⅡ）,前房内渗出物，出血、瞳孔有否粘连。 （十）出院标准。 1.角膜伤口闭合，前房形成。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.治疗中角膜伤口愈合延期，或因炎症反应加重或前房 出血等合并症, 进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时 间。 2.若眼部 CT 显示有明确球内异物，合并眼内容物脱出、 晶体皮质外溢或术后炎症反应进行性加重，有眼内炎趋势， 退出此途径，进入相关途径。 3.需全麻时不进入路径。 二、角膜裂伤临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为角膜全层裂伤（ICD-10:H05.302） 行行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5–6 天 日期日期 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 住院第住院第 1 1 天天 （手术日）（手术日） □ 询问病史及查体 □ 完成病历书写及术前检查 □ 上级医师查房，术前评估 □ 签署手术同意书 □ 行角膜裂伤缝合手术 长期医嘱：长期医嘱： □ 眼科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食（普食或糖尿病饮食） □ 抗感染类滴眼液（左氧氟沙星滴眼液/妥布 霉素滴眼液） （必要时） □ 糖皮质激素类滴眼液 （醋酸泼尼松龙滴眼液 /地塞米松磷酸钠滴眼液） （必要时） 临时医嘱：临时医嘱： □ 血、尿常规、 感染性疾病筛查、血糖、 肝肾 功能； □ 眼眶 X 片或 CT（必要时） □ 胸片、心电图（必要时） □ 术前 0.5-1 小时头孢唑林静滴 （有预防应用 指征时） □ 破伤风皮试 □ 破伤风抗毒素肌注 （过敏者使用破伤风免疫 球蛋白） □ 角膜裂伤缝合手术 □ 其它医嘱 住院第住院第 2 2 天天 □ 术后眼部情况检查 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成病程记录 长期医嘱：长期医嘱： □ 抗感染类滴眼液 （左氧氟沙星滴眼液 /妥布霉素滴眼液） □ 糖皮质激素类滴眼液 （醋酸泼尼松龙 滴眼液/地塞米松磷酸钠滴眼液） □ 1%阿托品眼膏/眼用凝胶（必要时） 临时医嘱：临时医嘱： □ 眼部 B 超检查（必要时）重重 点点 医医 嘱嘱 主要主要□ 入院宣教 （环境、 规章制度、 治疗、 检查等） □ 执行医嘱、观察眼部情况 护理护理□ 入院护理评估□ 健康宣教：疾病相关知识 工作工作□ 执行医嘱、生命体征监测 病情病情□无□有，原因： 变异变异1. 记录记录2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 □无□有，原因： 1. 2. 日期日期住院第住院第 3 3––4 4 天天 □ 术后眼部情况检查 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 住院第住院第 5 5––6 6 天天 （出院日）（出院日） □ 术后眼部情况检查 □ 上级医师查房，适当调整眼部用药 □ 完成病程记录 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： □ 抗感染类滴眼液 （左氧氟沙星滴眼液/妥布 霉素滴眼液） □ 糖皮质激素类滴眼液（醋酸泼尼松龙滴眼 液/地塞米松磷酸钠滴眼液） □ 1%阿托品眼膏/眼用凝胶（必要时） 口 止血药物（必要时） 长期医嘱：长期医嘱： □ 抗感染类滴眼液（左氧氟沙星滴眼液 /妥布霉素滴眼液） □ 糖皮质激素类滴眼液（醋酸泼尼松龙 滴眼液/地塞米松磷酸钠滴眼液） □ 1%阿托品眼膏/眼用凝胶（必要时） □ 止血药物（必要时） 出院医嘱：出院医嘱： □ 抗感染类滴眼液、糖皮质激素类滴眼 液（每周递减，用至术后一个月停 药） ，1%阿托品眼膏（必要时） □ 定期门诊随访 □ 其他医嘱 □ 执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生理护理 □ 健康宣教：嘱患者避免剧烈运动 □无□有，原因： 1. 2. □ 执行医嘱 主要主要□ 观察患者病情变化 护理护理□ 心理与生理护理 工作工作□ 健康宣教：嘱患者避免剧烈运动 病情病情□无□有，原因： 变异变异1. 记录记录2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名