车险人伤诉讼一体化改革方案

车险人伤诉讼一体化改革方案车险人伤诉讼一体化改革方案 解决车险人伤案件操作流程不够顺畅的问题，解决岗位配置制约 理赔服务能力问题，解决岗位操作节点及责权界限不明的问题， 提升 理赔服务满意程度，防控理赔诉讼风险，切实提升人伤、诉讼案件理 赔效能，实现车险人伤案件降赔减损。 1、国标赔差大于≥-15 %（含诉讼）； 2、结案率≥70 %； 3、结案平均周期≤110 天； 4、诉讼件数占比下降分类型人伤案均赔款下降。 1、配置标准 各分公司依据自身保费规模、运营状况及人力费用支持能力，在 如下配置规则内适当配置相应岗位。 （1）人伤案件工作日均 1.5 个案件量配置 1 个人伤调查岗位； （2）三级机构保费量 1500-2000 万规模，可配置 1 个人伤调查岗 位； （3）诉讼案件工作量月均达到 6 个以上，即可配置专职诉讼岗， 各机构结合实际情况及流程模式配置。 2、作业模式 省份型公司、城市型公司及偏远地域公司可依据外部环境、所属 机构设置情况，选择以下几种方式实施人伤作业模式。 （1）全流程负责制作业模式 服务四级机构的查勘岗（或协查员）在上一级专业岗位（人伤调 查岗或诉讼岗）的指导下，实施人伤查勘、人伤调查和诉讼任务； （2）人伤诉讼一体化作业模式 适用于未设专职诉讼岗的三级机构，人伤调查员实施人伤调查和 诉讼任务。 （3）专业分工负责作业模式 适用于已设专职诉讼岗的三级机构，查勘岗、人伤调查岗、诉讼 岗各自负责本职任务。 3、专业指导 （1）人伤调查作业指导 查勘岗进行的人伤调查项目，由人伤调查岗或由分公司人伤管理 岗负责专业指导。 （2）诉讼案件指导 查勘岗或人伤调查岗进行的诉讼作业项目，由诉讼管理岗负责专 业指导。 （3）“三能三勿”协谈指导 查勘岗或人伤调查岗进行的人伤“三能三勿”协谈作业项目，由 已经授信的“三能三勿”指导人负责专业指导。 1、查勘环节 （1）车险人伤案件首次查勘环节由查勘岗负责操作。 车险涉及人 伤的所有案件，查勘岗须前往事故现场进行查勘， 并拍摄人伤影像资 料。如抵达现场时伤者已送救治医院未能见到伤者的， 须尽快前往救 治医院进行伤者的补充查勘。 人伤查勘过程须勘验或了解核实事故中伤、亡人员的数量、损害 程度、急救情况等项基本信息，并对现场及伤者进行拍照，撰写《查 勘报告》，查勘完毕后 48 小时内把查勘影像资料、信息录入人伤平 台。 （2）在车险人伤案件查勘环节， 对于符合人伤闪赔条件的由查勘 岗负责操作至人伤闪赔定损录入。 （3）门诊类案件（仅进行门诊治疗，无需门诊留观的情形）由查 勘岗负责人伤调查至定损录入。 查勘岗配置人伤闪赔平台， 在该平台 操作实施定损。 2、人伤调查环节 （1）住院、死亡类案件等疑难案件由人伤调查岗负责后续跟进 调查或指导查勘岗实施操作，各机构依据查勘队伍技能情况酌定。 （2）在车险人伤调查环节， 须依据伤情适时介入协谈促成调解， 并将调解意向及拟定调解方案提交“三能三勿”指导人，依据指导人 意见协同被保险人与受害人方面进行协谈调解，并签订调解协议。 3.车险人伤闪赔 伤者在现场，并且伤情符合闪赔条件的，查勘岗依据《人伤闪赔 损 失数据库》中规定的医疗费用及误工标准，开展人伤损失现场调 解。并将拟调解方案与人伤调查岗进行沟通，经人伤调查岗确认后， 实施现场调解。 明确诉讼案件管理权责，顺畅处理流程提升处理效率，调动应 诉人员积极性，激励诉讼案件降赔减损。 （1）诉讼管理定案权 依据机构“红黄蓝”差异化授予诉讼定案权，按诉讼金额分为 30 万、50 万和无金额限制三类。超分公司诉讼岗位定案权限的，在 系统诉讼平台内提交总公司诉讼管理岗节点确认； 定案权限依据各分 公司“红黄蓝”结果每季度调整一次。 （2）诉讼调解处理权 允许分公司诉讼管理岗根据各三级机构应诉（诉讼岗、人伤调查 管理岗、查勘岗）人员责任心、专业技能等综合情况，授予紧急诉讼 案件庭上调解权限。 ?该调解权适用于诉讼案件庭上调解； ?权限金额为 5 万元以内，由分公司自定后报备； ?该权限由分公司诉讼管理岗负责，可随时调整或取消。 （1）运用自诉与外聘相结合的应诉方式 根据三级机构应诉人员技能、掌握的第三方法律服务资源情况， 以诉讼降赔为目标，选择适当的应诉方式。 分公司理赔部指导各三级机构选聘法律资源丰富的律师事务所及 律师开展合作，分公司诉讼管理岗就合作协议条款、 代理方式等出具 专业意见，合作协议经 KOA 上报总公司审定后实施。确定律师代理方 式应遵循以下原则： ①严格控制固定费用代理方式。 ②疑难案件、 二审、 再审案件外聘律师处理的， 采用纯风险代理， 代理费比例不高于降赔金额的 30%。 ③外聘律师代理质量评价不达标的，一年内不得继续聘用。 （2）各类型案件建议应诉方式 ?保险合同纠纷案件 涉及存有投保单无签字或代签字情形的，应以自诉、调解方式为 主。投保单签字真实有效， 能够初步确认履行条款告知义务的，以外 聘风险代理方式为主。 ?侵权纠纷案件 仅涉及赔偿标准争议，原告证据充分或证据存在瑕疵的，应诉 以自诉、调解为主。涉及划分事故责任争议、保险责任争议的，以外 聘风险代理方式为主。 ?单交强险案件 保险责任无争议，且三者损失按最低标准计算仍超限额，因三 者之间或三者与被保险人之间无法就赔偿问题达成一致而涉诉的， 可 将赔款直接支付法院， 要求原告撤回对我司起诉， 有效缩短结案周期。 或者与三者当庭达成调解协议，有效减损。 ④纯车物损案件 保险责任无争议，原告提供单方委托的损失鉴定报告的，我司需 申请重新鉴定；具备条件的，可在举证期限内提交公估报告，以调解 处理为主。 ⑤人伤标准争议案件 涉及伤残等级争议的，应与人伤赔案岗或是当地伤残合作鉴定机 构进行沟通确认，涉及城农标准适用差异的，尤其是仅有居住证明或 者仅有工作证明有按照城镇计算判决风险的， 必须走访工作或者居住 所在地，并提供调查现场影像资料。 （3）第三方作业质量监督评价机制 外聘律师处理诉讼案件的，分公司理赔部需同步建立外聘诉讼案 件台账，需包含律师姓名、律所名称、法律服务费金额、降赔金额、 总体评价等信息。 外聘律师处理诉讼案件的，分公司理赔部需建立外聘诉讼案件质 量监督评价机制。分公司理赔部每季度出具《外聘诉讼案件处理质量 报告》，对各三级机构外聘规模及方式、外聘案件处理质量、减损降 赔等方面进行总结， 为未来的律师选聘及代理方式选择等决策提供依 据。 （4）诉讼经费支持 为支持机构改善外部法律环境，法律维护费用可以列支日常理赔 费用，该项费用仅用于维护当地司法关系。 给予外部有降赔贡献人员奖励。外部机构及人员参与配合并做出 重大贡献，促使诉讼案件降赔减损的，可依据打假奖励办法规定，按 打假案件外部奖励流程申报，对做出贡献的外部人员给予奖励。 （1）一审程序 接收传票，搜集投保及理赔单证，总结争议焦点，应诉方式及 是否外聘律师等项提交诉讼申请。 应诉人员根据应诉分公司诉讼管理岗指导方案出庭应诉。 分公司诉讼管理岗出具的指导方案应包括但不限于：答辩要点 提示、法律依据指引，调查取证指令、应诉方式、调解金额上限等项 形成完整应诉指导方案。 在庭前和诉中，一审判决书或裁定书送达后，全流程中推