超声科第三季度超声诊断和术后病理诊断符合率持续改进修正

WORD 格式编辑整理 XXX 人民医院超声科第三季度超声诊断 与术后病理诊断符合率持续改进 PDCA 执行书 小组名称：XXX 人民医院超声科医疗质量控制小组 改进课题名称：超声诊断与术后病理诊断符合率质量评估 课题类型：持续改进 活动时间：2017 年 10 月 3 日至 2017 年 10 月 31 日 一、活动要求： 以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。持续改进，切实保 证好超声诊断与临床术后病理诊断的准确性及确保医疗和安全 二、检查反应问题： 1、超声报告诊断率合格率低，达不到质控指标要求 2、超声漏诊率高高，有些诊断出现常规性漏诊，操超声诊断无法满足 临床需要，不能帮临床解决一些棘手的问题 三、7-9 月数据统计与分析： （1） 、7-9 月报告合格率统计 月份总数超声诊断与临 床诊断符合数 目 超声诊断与病 理诊断符合数 超声诊断与 手术诊断符 合数 合格率 7 8 9 63 70 85 61 69 81 62 65 79 62 69 81 97.88% 96.67% 94.51% 专业知识分享 WORD 格式编辑整理 （2） 、7-9 月各种不符合类型数量统计： 超声诊断与临床诊断符合数目 超声诊断与病理诊断符合数 超声诊断与手术诊断符合数 7 12 6 25不合格总数 专业知识分享 WORD 格式编辑整理 超声、术后病理诊断符合率质量控制 PDCA 循环 1.P（评审内容改进计划） 1.1 控制目标： ❖ 按二甲要求对超声、术后病理诊断进行质量管理及原因分析，提出整 改措施。 ❖ 每月随机抽取 60-80 份超声报告，对其进行评价和分析。 ❖ 提高超声报告的质量，确保超声、术后病理诊断准确，最大限度的减 少符合率的不合格率（＜5%） 。 1.2 分析原因： （1） 、医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉； （2） 、病人数量多，疏忽了 对典型超声图像的观察； （3） 、对疾病的超声诊断标准把握不到位； （4） 、 对病种的临床表现不熟悉； （5） 、医生在检查中忽略了对病史的询问； （6） 、 临床医生对超声申请单书写不规范； （7） 、医生没有结合病人的其他影像资 料综合分析判断； （8） 、新进医生基础差； （9） 、医生对病人病情的随访不 专业知识分享 WORD 格式编辑整理 到位； （10） 、工作环境嘈杂。 影响超声、术后病理诊断符合率原因分析 医生原因医生原因 医生自身对疾 病类型的超声 表现不熟悉 对病种的临床 表现不熟悉 医生在检查中 对疾病的超声诊断标准 把握不到位 忽略了对病史 的询问 临床医生对超声申请 单书写不规范 医生没 有结 合病人 的其他 影像 资料综 合分析判断 外界因素外界因素 超声符合超声符合 率低率低 新进医生基础差新进医生 基础差 工作环境嘈杂 医生对病人病情的 随访不到位 报告叙述速度过快，打字 员打错报告 医生习惯因素医生习惯因素其他因素其他因素 1.3 导致报告不合格原因细化分析 不合格原因 医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉 对疾病的超声诊断标准把握不到位 对病种的临床表现不熟悉 医生在检查中忽略了对病史的询问 临床医生对超声申请单书写不规范 医生没有结合病人的其他影像资料综 新进医生基础差新进医生基础差 医生对病人病情的随访不到位 工作环境嘈杂 数量 4 1 2 5 2 1 0 5 5 专业知识分享 WORD 格式编辑整理 针对上述原因所占比分析，医生对病人病情的随访不到位为首要原因， 其次为医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉较突出。故在接下来中会针 对以上三点来实施。 制度学 习 符合率 自查 质控小 组检查 反馈分 析 总结阶 段 123456789101112131415161718192021222324252627282930 2. D（实施） 2.1 加强超声图像质量管控主要对策 专业知识分享 WORD 格式编辑整理 （1）强调规范化、标准化超声图像分析的重要性 （2）强调对超声与临床病史结合的重要性 （3）每个月对超声报告进行随机抽查、总结分析及科室点评 （4）针对性学习：各脏器超声异常表现进行培训和考核 （4）单独与符合率较低的医生谈话 （5）强化制度建设，加强日常监督 项目完成数 制度学 习 100% 符合率 自查 10 月 2-6 日 4-14 日 10-20 日 18-27 日 28-31 日 质控小组检查 反馈分 析 其他 无 总结合计 60 份 15 份 30 份 30 份 3.C（检查） 2017 年 10 月图像质量不合格率统计表 月份总数超声诊断与临床诊 断符合数目 超声诊断与病理诊断符 合数 超声诊断与手术 诊断符合数 合格率 107123296.71% 2017 年 7 月至 2017 年 10 月图像质量合格率比较直方图 专业知识分享 WORD 格式编辑整理 2017 年 7-10 月超声、临床术后病理诊断不符合数比较表 专业知识分享 WORD 格式编辑整理 持续改进措施（Action） ❖坚持标准化脏器切面采集；要求每位医生认真对各个脏器的标准切面进 行扫差，降低不符合率，提高超声诊断的合格率。 ❖坚持每个月对每位医生的超声诊断符合率进行抽查，并在科室月质控会 上进行通报，并把它列为科室考核指标之一。 7-10 月各项指标对比 超声诊断与临床诊断不 符合率 超声诊断与病理诊断不 符合率 超声诊断与手术诊 断不符合率 专业知识分享 WORD 格式编辑整理 7 月 8 月 9 月 10 月 3.17% 1.25% 4.71% 11.27% 1.59% 6.25% 7.06% 4.23% 1.59% 1.25% 4.71% 2.82% 各项指标走势图 针对各项原因，统计后可得一下表格及图像 医生自身对疾病类型的 超声表现不熟悉 对疾病的超声诊断标准 把握不到位 7 月8 月9 月10 月 1 0 2 1 1 2 0 0 专业知识分享 WORD 格式编辑整理 对病种的临床表现不熟 悉 医生在检查中忽略了对 病史的询问 临床医生对超声申请单 书写不规范 医生没有结合病人的其 他影像资料综 新进医生基础差新进医 生基础差 医生对病人病情的随访 不到位 工作环境嘈杂 报告叙述速度过快，打字 员打错报告 2 0 1 6 1 2 3 1 1 0 1 4 0 1 2 0 1 0 0 3 0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 专业知识分享 WORD 格式编辑整理 从表格及图像中可以看出，各项不合格原因正在逐步下降，此次PDCA 循环 策划达到预期目的，但是仍有不足的地方，针对描述发现的的主要问题进 一步持续改进，进入下一个 PDCA 循环。 专业知识分享