超声诊断报告单书写规范与审核制度

。 超声诊断报告单书写规范超声诊断报告单书写规范 超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照 片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析， 提 出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如 下： 1 1、、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声 号和图象记录方式等。 2 2、、脏器径线和病灶大小的测量值。 3 3、、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部 分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、 大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面 是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。 4 4、、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说 明，使临床医师一目了然。 5 5、、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切 的诊断意见， 如同一患者有向种疾病， 应把诊断明确的疾病放在首位。 ⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。 ⑵超声检查异常影像结论应包括： ①明确的超声结论： 当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性 时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。 ②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定 性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。 -可编辑修改- 。 ③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常， 难以作出肯定 性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关 资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。 6 6、、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； ③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作 进一步检查； ④其他一些原因。 7 7、、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签 名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入 报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告 单时间应精确到分。 8 8、、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床 医师，但最终以正式书面报告为准。 9 9、、在任何情况下不得出具虚假报告。 一张理想的超声报告单， 应按以上六个方面逐项书写， 做到字迹清楚、 语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次 清楚、超声诊断和建议恰当。 -可编辑修改- 。 超声报告单复核、报告签发制度超声报告单复核、报告签发制度 目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核， 随着超声工作站在超声 科室的普及，逐步推行全部病例的复核。 1 1、、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任， 核对申请单 中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。 2 2、、 复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏 器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符 时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或 漏检时，应通知患者复查。 3 3．．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声 号……等） 、中项（声像图描述） 、下项（检查日期、检查医师、书 写报告医师……等）一一核对，不留缺项。 4 4．．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词； 统 一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或 进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。 5 5．．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现， 亦需在报告单 上写出。 6 6．．复核医师应在报告单上签名。 超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干 扰、 准备不充分、 不能配合、 病变位置特殊、 疾病所处不同阶段等） 、 设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异） 、检 -可编辑修改- 。 查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判 读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影像检查结果， 要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应 充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告 知受检者 附：附： 一、常用医学超声图像术语一、回声强度定名一、常用医学超声图像术语一、回声强度定名 1、无回声：无点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。 2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织。 3、等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。 4、高回声：病变回声辉度高于周围正常组织。 二、回声形态定名二、回声形态定名 1、光点：细小的亮点回声，直径通常小于0.2cm。 2、斑状强回声：为片状明亮回声，直径0.3～0.5cm。 3、团状强回声：为大于 0.5cm 的团样明亮回声。 4、带状强回声：为线条样明亮回声。 5、环状强回声：为圆环状明亮回声。 6、透声：声波能良好地透过组织或病变，致后方回声增强。 7、声影：声波传播途径中，因反射吸收等因素，使声能大量衰减， -可编辑修改- 。 阻碍声的传播，引起回声明显减弱。 三、特征性超声图像描述三、特征性超声图像描述 1、靶环征：病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。 2、牛眼征：为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化， 酷似牛眼。 3、平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。 4、慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声。 5、假肾征：声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。 6、声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带。 7、卫星征：病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。 8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。 2012-10-22修订 -可编辑修改- 。 THANKSTHANKS 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习课件等等 打造全网一站式需求 欢迎您的下载，资料仅供参考 -可编辑修改-