窦性心动过缓合并快速性心律失常的处理

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------最新资料推荐最新资料推荐------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 窦性心动过缓合并快速性心律失常的处理窦性心动过缓合并快速性心律失常的处理 窦性心动过缓合并快速性心律失常的处理 2019-11-23一、 心 律失常诊治现状心律失常是一种常见的临床问题， 多发于各种 心血管疾病，但也见于心脏结构无异常者，可发生于任何年龄。 根据心律失常发作时的心率快慢分为缓慢性心律失常及快速性心 律失常两类。 发病可急可慢，病情可轻可重。 重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚可诱发心力衰竭、 心肌缺血或栓塞、 猝死； 轻则起始隐匿， 不引起症状或仅有轻度不适。 重者需积极干预，轻者可不予处理。 心律失常的处理主要包括药物治疗及非药物治疗。 目前，药物治疗进展缓慢，多数传统的抗心律失常药物疗 效欠佳，且副作用明显。 如胺碘酮虽疗效确切，但存在严重心外脏器毒副作用，缓慢心律 失常更缺乏有效药物。 非药物治疗近年来取得显著进展，经导管消融治疗快速性心律失 常、起搏植入治疗缓慢性心律失常已在临床广泛应用。 然而，一些难治性心律失常如窦性心动过缓（窦缓）伴快速心律 失常、心衰伴室性心律失常等仍为困扰医学界的难题。 二、窦性心动过缓合并快速性心律失常处理原则窦缓属 于临床常见的缓慢性心律失常， 但由于严重程度不同，且常合并其它 1 1 / 6 6 缓慢性心律失常，所以相关症状及预后也不同。 快速性心律失常分为室上性和室性快速性心律失常两大类。 所以窦缓合并快速性心律失常涉及面复杂，治疗较为棘手。 窦缓合并快速性心律失常的处理原则包括以下五个方面： 1. 原发疾病的处理： 基础心脏疾病治疗比如心衰的治疗；2. 诱因的处理： 去除药物、电解质紊乱、缺血、缺氧等诱发心律失常因素； 3. 起 搏＋抗心律失常药物（AAD） ： 伴症状性窦缓者可植入起搏器后应用 AAD 治疗；4. 导管消融： 合并室早、NSVT/VT、房速、房扑、房颤等快速性心律失常患者， 如症状严重、发作频繁、药物治疗效果不佳可选择射频消融；5. ICD 装置治疗： 伴猝死高风险者可植入 ICD。 1. 窦缓合并快速心律失常的非药物治疗快速性心律失常的 非药物治疗包括： 导管射频消融术、电复律、经食道或经静脉临时起搏器调搏、器 械植入（埋藏式起搏器和除颤器） 、外科手术（室壁瘤切除、迷宫术、 心脏移植）等。 窦缓合并快速性心律失常的处理中首要评估患者有无严重的症 状、是否伴有血流动力学改变，其次是心律失常的本身风险及预后评 估。 根据合并快速性心律失常的类型及窦缓的严重程度选择合理的治 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------最新资料推荐最新资料推荐------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 疗方法。 心律失常急性发作时如有血流动力学障碍应选择电复律，如无血 流动力学障碍可选择药物转复， 对伴有严重窦缓的患者可在临时起搏 器保护下进行复律。 缓慢性心律失常的治疗目前仍以埋藏式起搏器植入为主要方法， 快速性心律失常主要以射频消融术为主， 对伴血流动力学障碍障碍的 室性心动过速或心室颤动患者应植入 ICD。 窦缓合并快速性心律失常的处理流程见图 1 和图 2。 2、窦缓合并快速心律失常的药物治疗（1）抗心律失常 药物的应用窦缓伴快速性心律失常的药物治疗面临两难的困境， 第 一，目前无特效药物用于提升心率；第二，传统的抗心律失常药物又 会加重心动过缓。 抗心律失常药物的临床应用已有一百多年的历史，自 1910 年 奎尼丁（ⅠA 类）的问世开始，之后普鲁卡因酰胺、利多卡因（ⅠB 类） 、普罗帕酮（ⅠC）等抗快速性心律失常的药物陆续进入临床，取 得了较好的疗效； 但 1989 年 CAST 试验却改变抗心律失常的药物的 传统认识。 发现单一的钠通道阻滞使心肌梗死病死率增加 2～3 倍，使人们 对抗心律失常药物的致心律失常作用有了新的认识。 受体阻滞剂，可阻断心脏肾上腺素能受体，是惟一能通过减少心 脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物，但抗心律失常疗效欠 3 3 / 6 6 佳，且由于负性传导作用可加重心动过缓。 胺碘酮（Ⅲ类）兼有多离子通道的作用，能有效治疗各类快速性 心律失常， 但不能降低器质性心脏病合并的快速性室性心律失常患者 的总死亡率， 且心外副作用大， 因此胺碘酮的临床应用也陷入了窘境。 近年来新的抗心律失常药物的临床应用也不尽人意， 如决奈达隆， 尽管减少了胺碘酮的心外毒副作用，但抗心律失常的疗效受到限制， 而且临床研究显示决奈达龙增加慢性心衰患者的死亡率； 多菲利特可 增加 TdP 的发生。 （2） 非抗心律失常药物的应用近年来一些非抗心律失常药物 显示了一定的抗心律失常的作用，使人们关注心律失常的上游治疗。 ACEI/ARB： 对心房的结构和电重构有一定的逆转作用，显示了一定的预防房 颤发作的作用， SOLVD 研究显示依那普利降低心功能不良患者总死亡 率和房颤发生风险；他汀类药物： 具有抗炎、 抗氧化和减少心肌纤维化作用， 研究者 Hanna 等报告： 25,268 例左室 EF40％患者接受他汀类药物治疗后，房颤发生率 明显下降。 ARMYDA-3 随机对照研究也证实阿托伐他汀减少心脏 CABG 术后 房颤的发生率。 近期也有关于鱼油、OMEGA-3 用于预防心律失常的研究报告， 但确切疗效还有待进一步证实。 （3）传统中药的整合调律作用目前，缓慢性心律失常缺乏有 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------最新资料推荐最新资料推荐------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 效的药物治疗，尽管阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素等药物有一定的 提升心率的作用，但常常作为短暂的治疗选择， 长期应用的效果不确 切，且有明显的不良反应。 因此，研制兼有对缓慢性心律失常和快速性心律失常