辐射安全年评价报告模板

附件陕西省放射性同位素与射线装置应用单位陕西省放射性同位素与射线装置应用单位辐射安全年度评估报告辐射安全年度评估报告填填报报单单位位（（盖盖章章））填填报报人人联联系系电电话话填填报报日日期期年年月月日日填写说明填写说明一、一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、销售、销售、使用单位，此表一式使用单位，此表一式3 3 份，填写单位，发证环保部门、区县环保份，填写单位，发证环保部门、区县环保 11 局各留一份。局各留一份。二、评估报告提交材料要求使用二、评估报告提交材料要求使用 A4A4 纸打印或复印，加盖单纸打印或复印，加盖单位公章。位公章。三、三、表格中涉及的内容必须填写完整，表格中涉及的内容必须填写完整，填写不全的要重新填填写不全的要重新填报。报。 22 一、一、核技术利用工作单位联系方式核技术利用工作单位联系方式单位名称单位地址姓名法定代表人信息固定电话移动电话传真机构名称辐射安全与防护管理机构及负责人信息负责人移动电话传真姓名所在部门专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编职务学历姓名固定电话职务职务 33 二、辐射安全许可证信息二、辐射安全许可证信息许可证号发证日期活动种类环辐证[ ] □生产□销售□使用放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类活动范围非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类名称工作场所三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总 Ⅰ类放射源数量甲级 44 发证机关有效期至地址负责人 Ⅱ类Ⅲ类乙级 Ⅳ类丙级 Ⅴ类合计丙级以下非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打√） Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类辐射安全与防合计射线装置数量总数辐射工作人员数量监测仪器护管理人员数巡测仪台个人报警仪台其它台 55 四、放射性同位素和射线装置台账四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度标号 (Bq) 来源去向去向去向去向去向来源来源来源来源编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人 66 来源去向来源去向 77 四、放射性同位素和射线装置台账四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账总活度序号核素（Bq）来源去向来源去向来源去向来源去向来源频次用途来源/去向登记日期登记人 88 去向来源去向来源去向来源去向 99 四、放射性同位素和射线装置台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向 1010 来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况五、辐射工作人员培训情况辐射安全与防序号姓名性别出生日期证件类型号码工作岗位毕业学校学历专业护培训时间培训证号 1111 1212 六、辐射工作人员职业健康检查情况六、辐射工作人员职业健康检查情况职业健康检查情况姓名体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况七、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况已制定的制度清单：已制定的制度清单： 1 1、、修订完善的制度修订完善的制度 1313 八、八、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、（包括安全联锁装置、监控报警设施、监控报警设施、工作指示信号、工作指示信号、电离辐射警示标志、电离辐射警示标志、监测防护仪器和监测防护仪器和个人防护用品等）个人防护用品等）九、辐射事故应急工作情况九、辐射事故应急工作情况 1414 十、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十一、事故记录、违纪记录（没有的填无）十一、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。 1515 十二、信息化建设和档案管理十二、信息化建设和档案管理管理员姓名全国核技术利用单位申报联系电话系统管理信息注册用户名电子邮箱（申报系统网址：）具体信息档案管理措施：十三、辐射安全隐患与整改情况十三、辐射安全隐患与整改情况 1616 附件一：辐射环境监测报告附件一：辐射环境监测报告（有辐射环境检测资质单位出具的监测报告） 1717 附件二：辐射工作人员培训证书附件二：辐射工作人员培训证书（环保部门开展的培训） 1818 附件三：个人剂量监测报告附件三：个人剂量监测报告 1919