重症肺炎的诊断标准及治疗

重重症症肺肺炎炎 【概述】【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在 人类总死亡率中排第5~6位。 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰 竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机 相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺 炎(health care– associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺 炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综 合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处 理路径和初始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。 临床各科都可 能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重 点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含 肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平 均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并 出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC 10 99×10 / L 或30次/min ③PaO 24d) 和存在高危因素者, 即 使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准： 主要诊断标准 ①需要机械 通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率30 次/min;② PaO2/FiO250mmHg。 5.其他检查：可有血沉增快、C-反应蛋白升高、血清碱性磷酸酶积分改变等提 示细菌感染的变化。 肾功能不全时可有尿改变及血清尿素氮、 肌酐升高， 尿量20 mg/dL可提示为重症肺炎。另 外也可有肝功能异常；由于病人进食差、消耗增加，常可有低蛋白血症存在。心肌 损害可有心肌酶的增高及心电图的改变。 【鉴别诊断鉴别诊断】重症肺炎可以表现不典型，而许多非肺炎的疾病的表现可类似典 型肺炎，鉴别诊断具有重要意义。 1.表现不典型的重症肺炎的鉴别： ⑴ 脑炎或脑膜炎等：老年人的重症肺炎可无典型的肺炎表现，可无咳嗽，甚至无发 热，仅表现为意识障碍，如谵妄、淡漠或昏迷。易被误诊为脑炎或脑膜脑炎。胸片 应作为常规检查，以明确是否肺炎、是否有肺部并发症。早期的粟粒性肺结核、部 分卡氏孢子虫肺炎胸片可正常，应提高警惕，仔细除外。脑CT、脑脊液检查也是必 须的，出现异常支持脑炎、脑膜炎的诊断。但结核性脑膜炎常有肺结核存在，脑隐 球菌感染常有肺部隐球菌感染，应引起注意。病人有头痛、呕吐时也可误诊为脑血 管病，脑CT检查可助鉴别。 ⑵急腹症：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎、 消化性溃疡等。病情重时才就诊检查可出现淀粉酶升高、肝功损害、黄疸、麻痹性 肠梗阻等，使鉴别更困难。对于多系统损害病人应警惕重症肺炎，胸片检查必不可 少。 2.同肺炎表现相似的疾病的鉴别： ⑴ 肺栓塞：有发热的肺栓塞因有胸痛、多发肺部阴影、呼吸困难、低氧血症、白细 胞增高等很容易误诊为重症肺炎。诊断要点关键在于对有肺栓塞高危因素的病人提 高警惕，对有下肢深静脉血栓形成、卧床、手术后病人应行心脏超声肺动脉压估测、 CT肺动脉造影、肺通气-灌注扫描等明确诊断。 ⑵ 风湿性疾病引起的肺病变：如皮肌炎、SLE、类风湿关节炎、血管炎等，有时全 身表现不明显，影像表现同肺炎不能区别。有关抗体检测或组织活检病理有助于鉴 别。 ⑶ 肿瘤：肺肿瘤、淋巴瘤、白血病肺浸润等都可表现为发热、肺浸润影，必要时行 病理、骨髓细胞学等检查。 ⑷过敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原4~12小时后出现胸闷、、呼吸困难和干咳， 并伴有发热、寒战、乏力、头痛和躯体痛等全身症状。双肺可闻及湿罗音，部分可 有哮鸣音和紫绀。双肺小结节影或者斑片状浸润影。血气分析可有低氧血症。吸入 激发试验有助诊断。抗原接触史对诊断具有重要意义。 【治疗】治疗】判断病情对治疗极为重要。判断病情的轻重有不同的方法，比较简便 有效的是CURB-65评分。由意识障碍（confusion）、尿素氮升高（BUN ＞20 mg/dL)、 呼吸频率加快（respiratory rate＞30 breaths/min）、低血压 （blood pressure ＜90/60 mmHg),和年龄大于 65 岁5条组成，每条评1分。评分为0分，1分，2分时30 天的死亡率分别为0.7%, 2.1%, 9.2%。当评分为3分，4分，5分时30天死亡率分别为 14.5%, 40%, 57%。临床符合重症肺炎的标准，也提示病情重，需在 ICU病房监护下 治疗。 一些研究表明， 在住院后24~48小时才转到ICU的CAP病人死亡率和致残率高于 那些直接收住ICU的CAP病人。 相反地， 不能从ICU治疗中直接获益的病人被收入ICU， 资源也常可被不适当占用。判断CAP的严重程度，确定那些病人需要入住ICU仍旧是 一个问题。但强调应动态评估病情：急性肺炎是病情发展变化较快的疾病，特别是 起病的初期和应用抗生素治疗后。应分别在入院时 、入院前24小时内、在疾病过程 中（24小时后）对病情进行评估。重症肺炎的死亡率居高不下，有人认为对重症肺 炎重视程度应等同于心肌梗死、脑卒中。 重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以 及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭， 有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，可预防出现多器官系统功能衰竭。 1.抗生素的治疗 （1）社区获得性肺炎的抗生素治疗 第一次抗生素应在急诊科留取细菌培养标 本后尽早给预。 制定早期经验性抗生素治疗方案必须根据总的流行病学类型来制定， 即基本的抗生素的初始方案应该根据具体病人的风险因素来进行调整，然后再根据 微生物学调查结果调整： 1）在肺炎链球菌的耐药率低（5%）的地区，常规抗生素治疗应包括以下联合 治疗：二代头孢菌素（如头孢呋辛）或氨基青霉素加β内酰胺酶抑制剂加红霉素， 或者选用三代头孢菌素（如头孢噻肟或头孢三嗪）。 2）当在特殊合并情况时，这种抗生素的基本方案应做相应调整 ①对于存在肺脏合并症， 如COPD或支气管扩张的病人， 治疗中应包括GNEB或铜 绿假单胞菌。四代头孢菌素如头孢吡肟和头孢匹罗可以覆盖这些病原体，也能覆盖 青霉素耐药性肺炎链球菌，而且，联合用红霉素时，是这种情况下的合理选择。如 果高度怀疑铜绿假单胞菌感染，应考虑给预抗假单胞