胆囊切除手术流程

. . 胆囊切除手术胆囊切除手术 一、一、 胆囊切除术简介胆囊切除术简介 1.胆囊切除术 胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性顺行性〔由胆囊管开场〕 切除和逆行性逆行性〔由胆囊底部开场〕切除两种。顺行性胆囊切除，出血 较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官严密 粘连， 不易显露胆囊管及胆囊动脉时， 那么以采用逆行性切除法为宜。 有时那么需两者结合进展。 2.胆囊 胆囊胆囊位于腹部的右侧， 借疏松结缔组织 附于肝脏下面〔脏面〕的胆囊窝内， 是呈梨 形的囊状器官，分底、体、颈、管四部。胆 囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁， 并把胆汁输 送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊 经胆囊管及胆总管排入十二指肠内。 胆囊底为突向前下方的盲端， 常在肝下缘露出，其体表投影相当 于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时此处可有压痛。 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称 Hartmann 囊， 常是胆囊结石滞留的部位。 胆囊管由胆囊颈延伸形成， 呈锐角与肝总管集合成胆总管。 胆囊管、胆总管和肝的脏面之间的三角区域称为胆囊三角。 胆囊胆囊 三角内有胆囊动脉、三角内有胆囊动脉、肝右动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的是胆道手术易误伤的 jz* . . 部位。部位。 二、指征二、指征 1、胆总管触到结石； 2、曾有梗阻性黄疸史； 3、胆总管显著扩张； 4、术中造影显示胆管有结石。 三、适应症三、适应症 1.急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。 2.慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。 3.胆囊结石。 4.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。 5.胆囊良性肿瘤、息肉。 6.胆囊恶性肿瘤。 7.胆囊管发生病变，胆囊排空障碍病症较重患者。 8.Oddi 括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。 四、胆囊切除术手术流程四、胆囊切除术手术流程 [术前准备] 1.慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术 前应予以纠正：①给予高蛋白、高热量食物；②静脉输血；③补充维 生素 B、C、K 等。 2.急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予 以纠正：①给予晶体、胶体，持续血容量；②给予大剂量、广谱抗生 jz* . . 素，以控制存在的感染。 3．患者：术前一天护士向患者及家属详细讲解手术室的环境、 手术过程术中体位的配合，简单介绍麻醉知识，耐心解释患者提出的 疑问，使患者感到平安与信任，告诉患者术日晨勿喝水，换好病号服 并系好腕带，并嘱咐患者勿携带金属物品入手术室， 有假牙者应去掉 假牙，如有必要携带影像学资料。 4.环境：手术室内宽阔明亮， 干净整齐。手术间无影灯、手术床、 器械车、壁柜外表及地面应在手术前用清水、消毒液各擦一次。 铺好手术床，翻开照明灯、无影灯和观片灯，连接好吸引器和吸 氧装置，套好黄色垃圾袋。 5.手术用品：衣服包，敷料包，消毒缸，纱布，胆囊切除器械， 肝脏拉钩，剖腹包，电刀，20#刀片，剖腹针，1、4、7 号线，吸引 器，吸引器皮条，吸引器头，切口敷贴，切口膜，一次性无菌手套， 20ml 注射器，引流管，引流袋。 6.术前插胃管。 7.手术区备皮。 [麻醉] 硬膜外麻醉：患者侧卧→准备好气管插管装置、 给氧设备及其他 急救用品〔防治全脊麻〕→严格消毒〔患者、术者〕→于第8-9 胸椎 棘突间隙 〔两侧肩胛骨下角连线平第七胸椎棘突，向下即可找到第8、 9胸椎〕进展旁入法穿刺，注入局麻药物利多卡因。 [体位] jz* . . 麻醉生效后，患者平卧位，右腰部加垫以充分显露右上腹部。 [手术步骤] 1.术者洗手消毒： 先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍， 再用消毒过的 毛刷蘸肥皂水 〔或肥皂)， 顺序交替刷洗双手臂， 从手指尖至肘上 l0cm 处，特别注重甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。一次洗刷 3 分钟后， 手指向上，肘部屈曲朝下， 使清水从上而下冲净手臂上的肥皂水。如 此反复刷洗 3 遍，共约 l0 分钟。用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干， 然后将双手、前臂至肘上 6cm 处浸泡于 70％酒精或 0.1％新洁尔灭 溶液中 5 分钟，浸泡时用泡手桶内的小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂， 最后屈肘将手举于胸前〔双手勿低于肘、高于肩为度)，晾干。洗手 消毒后，穿手术衣、戴无菌手套。 2.患者手术区皮肤消毒： 手术区皮肤消毒应由助手在手、臂消 毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进展。 〔消毒范围：上至两乳头连 线，下至耻骨联合两侧至腋中线。消毒液：可采用0.5％~1％碘伏、 0.5％洗必泰碘、2％碘酊、75％乙醇等〕 。 (1)助手从器械护士手中接过盛有浸蘸消毒液纱球的消毒弯盘与 敷料钳。 (2)第一遍消毒由手术区中心开场，向周围皮肤无遗漏地涂布消 毒液，注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损 伤。 (3)待第一遍消毒液晾干后，换敷料钳以同样方式涂布消毒液一 jz* . . 遍，为第二遍消毒。 (5)手不可碰到手术区。皮肤消毒完毕，铺无菌巾单。铺无菌巾 时，用四块无菌巾，每块的一边双折少许，在切口每侧铺盖一块无菌 巾， 盖住手术切口周围。 通常先铺操作者的对面， 或铺相对不洁区 〔如 下腹部，会阴部〕 ，最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角处 夹住， 以防止移动。 无菌巾铺下后， 不可随便移动， 如果位置不准确， 只能由手术区向外移，而不应向内移动。 然后双手再浸泡于洗手消 毒液中 3 分钟。 2.切口：选右肋缘下斜切口→皮肤、 浅筋膜、腹直肌鞘、腹直肌、 腹膜外组织、壁腹膜。 3.探查与显露：进入腹腔以后， 首先探查胆囊， 看其位置、大小、 颜色， 有无穿孔， 与周围脏器如十二指肠、 横结肠、 胃窦部有无粘连， 扪查其内有无结石。然后左手食指伸入网膜孔扪查胆总管的情况， 看 其内有无结石。之后再探查胃、十二指肠、胰腺和肝脏有无病变。 探查完毕以后，取 2 把中号止血钳，一把夹住胆囊底， 一把夹住 肝圆韧带，用适当力量向下牵拉，可将肝圆韧带切断。 于胆囊底部用 1 号线将肌层缝一小荷包， 于此荷包中穿刺， 将胆 汁抽出，使胆囊的体积缩小，结扎荷包。提起胆囊底，用纱布垫将横 结肠盖住并向下拉，使胆囊暴露出来。如果胆囊和十二指肠之间有粘 连，可用剪刀剪开，直至胆囊壁附近的无血管处，将胆囊将十二指肠 之间的粘连完全分开。 用纱布垫将胃和横结肠盖住并用 S 状拉钩将其向下拉开， 使胆囊 jz* . . 与胃、横结肠隔开。网膜孔部位放一块纱布，此时可以进一步探查胆 总管，左手食指伸入网膜孔，拇指在外，两指对捏探查胆总管内有无 结石，十二指肠乳头部位有无病变，同时探查胰头处有无病变存在。 4.切除胆囊：胆囊切除通常有两种方法，一种是从胆囊管开场的 胆囊切除术，另一种是从胆囊底开场的胆囊切除术。 前一种方法是先 处理胆囊管和胆囊动脉， 后剥离胆囊， 具有解剖清楚、 出血少的优点， 为一般常用方法。后一种方法是先剥离胆囊，后处理胆囊管和胆囊动 脉，这种方法手术时出血较多，易致手术视野模糊，别离胆囊管和胆 囊动脉时较难。 ⑴从胆囊管开场的胆囊切除术： 取中号止血钳夹住胆囊颈上提，注意勿盲目钳夹以免损伤胆总管。 ↓ 用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜