肠道外营养管理规范

肠道外营养管理规范肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、 脂肪乳剂） 、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营 养和部分补充场外营养。 目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、 体重 增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、 发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保 证。 一．一． 适应证适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者,也包括需家庭肠外营养支持者。 ( (一）肠外营养疗效显著的强适应证一）肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除〉70% — 80％；②小肠疾病： 免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐〉7 天。 3．重症胰腺炎:先输液抢救休克或 MODS，待生命体征平稳后,若肠麻痹未消除、无法完 全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证. 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5． 严重营养不良： 蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍， 无法耐受肠内营养。 ( (二）肠外营养支持有效的适应证二）肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感 染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行 营养支持 7-10 天； 预计大手术后 5—7 天胃肠功能不能恢复者， 应于术后 48h 内开始肠外营 养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘:在控制感染、充分和恰当的引流情况下， 营养支持已能使过半数的肠外瘘自 愈,确定性手术成为最后一种治疗手段。 肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量,有利于 控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率. 3．炎性肠道疾病：Crohn 氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并 发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营 养，使肠道休息，利于肠粘膜修复. 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥ 10%(平时体重）的病人，应于术前7-10 天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 1 5．重要脏器功能不全:①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡， 肝硬化 或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1—2 周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外 营养支持（表 4-2—1).②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰 竭)合并急性肾衰竭(表 4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良,因不能进食或接受肠内营 养而需肠外营养支持（表 4—2-3）。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混 合液.③心、肺功能不全:常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性 肺病（COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据）。COPD 病人理想的 葡萄糖与脂肪比例尚未定论， 但应提高脂肪比例、 控制葡萄糖总量及输注速率、 提供蛋白质 或氨基酸(至少 lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及 肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻 :围手术期肠外营养支持 4—6 周,有利于肠道功能恢复、缓解梗阻. 二．二． 禁忌证禁忌证 （一）血流动力学不稳定（一）血流动力学不稳定. . （二）终末期肝肾功能衰竭。（二）终末期肝肾功能衰竭。 （三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。 三．三． 支持途径支持途径 （一）周围静脉（一）周围静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期(10～14 天）应用。 优点：操作简单，并发症少而轻； 缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎. （二）中心静脉（二）中心静脉 1. 经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter， PICC）适合长期 （2 周）应用。 优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。可输入高渗液体； 缺点：护理不当,可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。 注意：严格按规范护理 2. 锁骨下静脉置管 优点:置管时间长，可输入高渗液体. 缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。 2 四．四． 输注方式输注方式 ( (一）多瓶输液一）多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输 注。 优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。 缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。 注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应6hr. ( (二二) )全合一全合一(All-in(All-in——One)One) 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注. 优点:易管理，减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用。 缺点:混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。 （三（三) )二合一（二合一（Two-in-One)Two-in-One) 全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项： 1.配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按 无菌操作技术进行配制。 混合顺序： ① 电解质溶液(10％NaCl、10％KCl、钙制剂、 磷制剂)、 水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；② 将脂溶性维生素注 入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合； ④ 轻轻摇动混合物,排气后封闭备用.详见下图。 2. 保存:避光、4℃保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用.国产聚 氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。 3。 注意事项：① All—in—One 溶液配制完毕后,应常规留样，保存至患者输注该混合 液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意： All-in-One 溶液中一价阳离子 电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③ 避免在肠外营养 液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。 3 葡萄糖电解质（钠、钾、钙 *、 镁*） ；磷制剂； 水溶性维 生素；微量元素制剂 氨基酸 充分混合 脂 溶 性 维生素 脂肪乳剂 全和一溶液 图图1 1 肠外营养配制途径肠外营养配制途径 五．五． 肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液的组成及每日需要量 肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素 和水。 （一）热卡（一）热卡一般 25～30kcal/（kg.d)。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性 低热卡（15～20kcal/kg。d）有利于减少感染并发症与费用支出,缩短住院时间。 （二）氨基酸（二）氨基酸 成年人蛋白质应用的安全剂量为0。75g/kg.d。 肠外营养液中,氨基酸的供给量应为 0。8～1。2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入