肠道外营养管理规范

肠道外营养管理规范肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、 脂肪乳剂） 、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营 养和部分补充场外营养。 目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、 体重 增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、 发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保 证。 一．一． 适应证适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者,也包括需家庭肠外营养支持者。 一）肠外营养疗效显著的强适应证一）肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征广泛小肠切除〉70 80％；②小肠疾病 免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐〉7 天。 3．重症胰腺炎先输液抢救休克或 MODS，待生命体征平稳后,若肠麻痹未消除、无法完 全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证. 4．高分解代谢状态大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5． 严重营养不良 蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍， 无法耐受肠内营养。 二）肠外营养支持有效的适应证二）肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感 染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行 营养支持 7-10 天； 预计大手术后 57 天胃肠功能不能恢复者， 应于术后 48h 内开始肠外营 养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘在控制感染、充分和恰当的引流情况下， 营养支持已能使过半数的肠外瘘自 愈,确定性手术成为最后一种治疗手段。 肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量,有利于 控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率. 3．炎性肠道疾病Crohn 氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并 发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营 养，使肠道休息，利于肠粘膜修复. 4．严重营养不良的肿瘤病人对于体重丢失≥ 10平时体重）的病人，应于术前7-10 天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 1 5．重要脏器功能不全①肝功能不全肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡， 肝硬化 或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12 周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外 营养支持（表 4-21.②肾功能不全急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰 竭合并急性肾衰竭表 4-2-2、慢性肾衰透析病人合并营养不良,因不能进食或接受肠内营 养而需肠外营养支持（表 42-3）。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混 合液.③心、肺功能不全常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性 肺病（COPD临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人尚缺乏证据）。COPD 病人理想的 葡萄糖与脂肪比例尚未定论， 但应提高脂肪比例、 控制葡萄糖总量及输注速率、 提供蛋白质 或氨基酸至少 lg／kgd，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及 肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻 围手术期肠外营养支持 46 周,有利于肠道功能恢复、缓解梗阻. 二．二． 禁忌证禁忌证 （一）血流动力学不稳定（一）血流动力学不稳定. . （二）终末期肝肾功能衰竭。（二）终末期肝肾功能衰竭。 （三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。 三．三． 支持途径支持途径 （一）周围静脉（一）周围静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期10～14 天）应用。 优点操作简单，并发症少而轻； 缺点不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎. （二）中心静脉（二）中心静脉 1. 经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter， PICC）适合长期 （2 周）应用。 优点具有留置时间长，减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。可输入高渗液体； 缺点护理不当,可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。 注意严格按规范护理 2. 锁骨下静脉置管 优点置管时间长，可输入高渗液体. 缺点易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。 2 四．四． 输注方式输注方式 一）多瓶输液一）多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输 注。 优点适用于不具备无菌配制条件的单位。 缺点工作量相对大，且不利于营养素充分利用。 注意单瓶脂肪乳剂输注时间应6hr. 二二 全合一全合一All-inAll-inOneOne 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注. 优点易管理，减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用。 缺点混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。 （三（三 二合一（二合一（Two-in-OneTwo-in-One 全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项 1.配制肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按 无菌操作技术进行配制。 混合顺序 ① 电解质溶液10％NaCl、10％KCl、钙制剂、 磷制剂、 水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；② 将脂溶性维生素注 入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合； ④ 轻轻摇动混合物,排气后封闭备用.详见下图。 2. 保存避光、4℃保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用.国产聚 氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。 3。 注意事项① AllinOne 溶液配制完毕后,应常规留样，保存至患者输注该混合 液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意 All-in-One 溶液中一价阳离子 电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③ 避免在肠外营养 液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。 3 葡萄糖电解质（钠、钾、钙 *、 镁*） ；磷制剂； 水溶性维 生素；微量元素制剂 氨基酸 充分混合 脂 溶 性 维生素 脂肪乳剂 全和一溶液 图图1 1 肠外营养配制途径肠外营养配制途径 五．五． 肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液的组成及每日需要量 肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素 和水。 （一）热卡（一）热卡一般 25～30kcal/（kg.d。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性 低热卡（15～20kcal/kg。d）有利于减少感染并发症与费用支出,缩短住院时间。 （二）氨基酸（二）氨基酸 成年人蛋白质应用的安全剂量为0。75g/kg.d。 肠外营养液中,氨基酸的供给量应为 0。8～1。2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入