江苏从业人员预防性健康检查合格证明

附件 1 江苏省从业人员预防性健康检查机构基本条件 一、机构要求 （一）持有《医疗机构执业许可证》 ，开展的检查项目应 与其获准的并具有预防保健科和皮肤科相符； （二）持有《放射诊疗许可证》 ； （三）有固定的与开展健康检查相适应的工作场所； （四）有健全的内部管理制度、工作程序和质控体系。 二、人员要求 （一）熟悉相关法律、法规、标准和规范以及本单位质量 管理体系文件。 （二） 专职技术负责人和质量控制负责人应当熟悉本专业 业务，技术负责人具有中级技术职称，从事相关专业工作 5 年 以上，并取得执业医师资格。质量控制负责人应由主治（管） 医（技）师以上技术职称，从事相关专业工作 3 年以上。 （三）应当具有不少于 10 名专职的专业技术人员，至少 有 3 名以上执业医师，执业医师执业地点应在本机构。 1、主检医师应是执业医师，具有中级以上专业技术职务 任职资格，从事预防性健康检查相关工作三年以上，熟悉相关 法律法规标准，主检医师的执业地点应在本机构。 2、至少各有 1 名内、皮肤科、影像执业医师。 3、至少有 1 名以上执业护士。 4、 具有 2 年以上临床检验技术人员不少于 2 名， 不少于 1 名中级以上技术职称的专业技术人员。 1 5、至少具有 1 名专（兼）职网络直报员。 三、实验室及仪器设备配置要求 （一） 具有所申请服务项目所必需的仪器设备 （见附录 1） 。 （二）仪器设备的种类、数量、性能、量程、精度应当满 足工作的需要，且运行良好。 （三）仪器设备应当定期进行计量检定，并贴有检定或校 验标识。无计量检定规程的仪器设备，应当有自行编制的校验 和检验方法并进行定期校验。仪器设备应当有完整的操作规 程。 （四）标准物质、标准溶液及化学试剂的配制标识与使用 记录应当符合要求。 （五）实验室应当布局合理，有健全的管理制度。仪器设 备放置合理， 便于操作。 实验室应当配有必要的防污染、 防火、 控制进入等安全措施。 （六）凡是检测方法或检测仪器有要求的，应当按要求对 检测场所的温度、湿度和放射性本底等环境条件进行有效、准 确的测量并记录。 （七）应当为检测样品建立唯一识别系统和状态标识。应 当编制有关样品采集、接收、流转、保存和安全处置的书面程 序。 附录 1：功能检查及实验室检验检测设备 序号序号 一一 1 2 听诊器 血压计 2 设备名称设备名称 功能检查仪器功能检查仪器 数量要求数量要求 （台（台/ /件件/ /套）套） 2 2 序号序号 3 二二 设备名称设备名称 X 线诊断机（100mA 以上） 实验室检查仪器实验室检查仪器 细菌培养实验室（20 平方米以上、操作 数量要求数量要求 （台（台/ /件件/ /套）套） 1 4 台、纱窗、纱门、紫外线灯，最好配备 二级生物安全柜） 1 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 电热恒温培养箱 高压蒸汽灭菌器 电热恒温干燥箱 冰箱 显微镜 电炉 天平 （万分之一） 玻璃试管（15*150mm） 平皿（Ф90mm） 生化分析仪 其它器械：试管架、搪瓷罐、搪瓷杯、 接种环（针） 、玻璃棒 2 2 2 2 2 2 1 500 500 1 1 1 2 2 2 16 17 18 19 酶标仪 电热恒温水浴箱 离心机 微量振荡器 3 序号序号 20 21 移液器 设备名称设备名称 数量要求数量要求 （台（台/ /件件/ /套）套） 5 1 相关试剂（血清 ALP、甲肝 IgM 抗体、 戊肝 IgM 抗体检测） 23 相关培养基和血清（沙门菌、志贺菌检 验） 1 三三 24 25 26 27 其他配套设施其他配套设施 电脑及打印设备 网络及服务器 身份证读卡器 照相机 2 1 2 1 4 附件 2 江苏省从业人员预防性健康检查用表 日 体检日期：年月日编号: 单位:单位性质: 姓名:性别:年龄:民族:文化程度: 岗位:工龄:身份证号码： 即往 病史 病名 患病时间 心 脾 体 征 皮肤 其它 X 线胸透或 胸部拍片 检查项目 痢疾杆菌 大便 实验室 培养 伤寒或副伤寒 检查 （化验肝功能谷丙转氨酶 单附 甲肝抗体（IgM） 后） 戊肝抗体（IgM） 其它 检查结论: 主检医师签名:（公章） 年月日 备注：1、发现谷丙转氨酶异常者的，应加做甲肝抗体和戊肝抗体检查。 2、关于大便培养的痢疾杆菌、伤寒或副伤寒检查项目，应统一规范检验报告格式，并按规定 的检验标准进行检测，如未检出，报告格式为：“痢疾杆菌、伤寒、副伤寒等沙门氏菌未检出”， 如检出，应明确检出的病原菌名。 5 肝炎痢疾伤寒 肝 肺 肺结核皮肤病其它 手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病化脓皮肤病 医师签名 医师签名: 检查结果检验师签名 附件 3 江苏省从业人员预防性健康检查合格证明（式样） 江苏省从业人员预防性健康检查合格证明江苏省从业人员预防性健康检查合格证明 姓名：性别：年龄： 相 身份证号： 片 编号： 发证机构： 发证日期：年月日 备注：1. 预防性健康检查合格证明的规格为：长8.5cm×宽 5.4cm。 2. 预防性健康检查合格证明必须加盖发证机构印章，并压盖照片下部分。 3. 证件编号由各发证机构根据《江苏省从业人员健康合格证编号规则》统一编印。 6 附件 4 江苏省从业人员健康合格证编号规则 江苏省从业人员健康合格证编码由 17位数字组成,由6位 行政区划代码、3 位机构代码、2 位发证年份、6 位体检流水 号四部分组成。 苏××××××××××××××××× 行政区划代码(6 位)体检流水号(6 位) 机构代码(3 位)发证年份(2 位) 1、地区代码(6 位) 根据《中华人民共和国行政区划代码》（GB 2260-2007 国家统计局网站可查询）公布全省统一行政区划代码组成。 2、机构代码(3 位) 根据各地市卫生计生行政部门统一编排、 省卫生计生委门 户网站公布的健康检查机构形成的机构代码。 3、年份(2 位) 根据由发证年份的后 2 位组成。 4、体检流水号(6 位) 为从业人员预防性健康检查机构当年体检人员流水号。 5、例：南京市玄武区某医疗卫生机构（假定省统一公布 的该机构序列号 005）2016 年为当年第一个健康检查合格的 7 从业人员张某发放的健康合格证明编号为： 苏 320102 005 16 000001 号 8 附件 5 江苏省从业人员预防性健康检查机构基本信息登记表 单位名称（公章） 填表日期：年月日 机构名称 机构性质 地址 联系人 房屋总面积 机构总人数 检查项目 □1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 （复印件） □2. 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》复印件 □3. 专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件 □4. 仪器设备一览表 □5. 卫生计生行政部门认为需要提交的其他资料 本单位保证：本表中所反映的内容及所附资料均真实、合法、有效，符 合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律 责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字）单位（公章） 年月日 电话 法定代表人 电话 传真 邮箱 体检区域使用面积 从事健康检查工作人员数 提交 资料 检查 单位 承诺书