每日一肌---冈上肌

每日一肌第八讲---冈上肌 冈上肌 冈上肌是臂的重要外展肌，其肌腱行于肩峰骨面之下，经 常处在肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦与撞击之中。 在接下来的几日学习中，重点关注肩关节活动受限相关肌 群。 1 肩关节相关解剖 冈上肌： 在日本语中成为“棘上筋”，在台湾教材中一般称作“棘上肌” 位置： “冈”是指肩胛骨的“冈上窝”，还记得阿妹唱的那首“站在高岗 上”吗？冈上肌就坐落于肩胛骨的冈上窝之上。 附着点： 我个人不是很喜欢起止点的叫法，因为肌肉的运动起止点 是可以变化的，所以剖哥特别喜欢称为“附着点”。 冈上肌一端附着于：冈上窝。一端附着于肱骨大结节上 部。 神经支配： 冈上肌被肩胛上神经支配（黑色箭头） 作用： 冈上肌的作用是外展肩关节，讲肩胛骨的肱骨头固定在肩 胛骨关节窝内（关节窝就是关节盂） ，同时也是三角肌最重 要的协同肌，换一个风格描述就是：冈上肌是三角肌的重 要合伙人。 冈上肌的 2 座大山： 冈上肌之上有三角肌和斜方肌 2 座大山，拨开它们才能见 到冈上肌之全貌。 冈上肌的小伙伴： 出来混没几个朋友怎么能行。冈上肌和冈下肌、小圆肌、 肩胛下肌（图片顺序和文字顺序一致）共同形成肩部核心 肌群，即肩袖。 冈上肌伤痛： 由于活动频繁又是肩部肌肉收缩力量的交汇点故 易损伤。 冈上肌检查（空罐检查） ：这个检查很有意思，就 像我们拿一罐啤酒（可乐、红牛都是可以哒） ，然后将罐中 的液体倒掉的动作。 被检查者姿势：1.肩关节外展 90° 2.向上弯曲 30° 3.肘关节完全伸直 4.前臂旋前（拇指朝下，有如将空罐翻转） 检查者：1.向患者远端施加向下的压力 2.让被检查者试着对抗 检查结果： 如果诱发肩部疼痛，可能预示冈上肌肌腱病变。其中 有价值的结果还包括冈上肌的无力，肩峰下撞击或肩胛上 神经的损伤。2 冈上肌肌腱炎 冈上肌肌腱炎又称肩袖断裂，多在长时间肩袖损伤的前提 下，冈上肌腱变性，突然受肩部外伤而引起，根据诱发原 因可轻可重。亦有因肩关节骨折、脱位或上臂外展时候突 然受阻等急性创伤造成。 诊断要点： 1.有急性外伤史，伴有响声。 2.肩关节处有痛感由轻渐重，肩关节不能做主动活动。 3.肩部只能外展 90 度左右，如有伴随附近肌肉损伤则 肩关节基本无法外展到 90 度 4.按断裂的程度可分为部分断裂和完全断裂，按断裂的 组织部位可分为腱纤维断裂、腱的滑囊层断裂、关节层断 裂 3 种。3 冈上肌与肩关节活动度冈上肌在整个肩复合关 节中是最常被使用到的肌肉。随着年龄增长，肩痛是人一 生中遭遇最多的肌肉疼痛。它可以协助三角肌进行肩外 展，并提供动态（有时候提供静态）的盂肱关节稳定在生 物力学上，冈上肌拥有很大的内力，即使只是在一般的日 常活动中。这条肌肉进行外展的内在动力臂大约为 2.5 公分 （约 1 寸） 。在盂肱关节远端 50 公分处（约 20 寸）用手拿 一个重物时产生的机械效益约为 1：20。A 图：这个模型示 意图代表的是盂肱关节，球的大小代表典型成人肱骨头的 大小，这颗球的滚动发生在一个平面的关节面（肩盂） 上。 假设肱骨头是一个圆球体，其周径有 16.3 公分，那么肱骨 头每向上滚动（外展）22 度，肱骨头就会向上位移 1 公 分。A 这个位移量的大小，会导致肱骨头压迫到肩峰下空间 的内容物。 B 图：A 图模型的相对解剖图。注意，若在外展的同时没有 合并向下滑动，会导致肱骨头与肩峰弓产生夹挤，进而限 制外展动作。因此，冈上肌需要产生比外力更大 20 倍的力 量来抗衡。因为冈上肌肌腱连接到关节囊和肱骨的大结节 上，因此这些常年积累下来的巨大力量可能会使这条肌腱 有部分的磨损。 幸运的是，叠在冈上肌肌腱上面的三角肌会分摊掉许多力 量。但是，附加在冈上肌上头的压力仍然是大的，尤 其是这块肌肉的截面积与三角肌相较之下比较小。 冈上肌肌腱有部分裂伤或发炎情形时，我们会建议病人拿 重物时要尽量将重物靠近身体，以减少这个重物的外在动 力臂，减少这条肌肉需要产生的力量。 部分撕裂的肌腱最后也可能会走到完全断裂的地步 肩关节的前面观：肩胛下肌在附着到肱骨的小结节之前， 会融入盂肱关节的前关节囊。 肩胛下肌上头的两个箭头代表此肌肉有两个方向的纤维。 冈上肌、喙肱肌、二头肌长头、以及喙肱韧带及喙突肩峰 韧带也在图上。 盂肱关节进行外展时，旋转肌群的动作。冈上肌拉着肱骨 头向上滚动，并将肱骨头向下压以增加稳定性：其余的旋 转肌群（肩胛下肌、冈上肌、及小圆肌）则负责帮忙将肱 骨头向下移动，以对抗过多的向上位移，尤其是三角肌收 缩产生的向上位移。注意三角肌及冈上肌个别的内在动力 臂。肩关节的后面观，含有冈上肌、冈下肌、及小圆 肌。注意这些肌肉的远端附着点都融入并加强盂肱关节的 上端及下端。大圆肌以及部分的肱三头肌长头及外侧头也 在图上。 冈上肌肌腱的过度退化，也可能与肩旋转肌群其他肌腱的 类似病理学有关。这种常见的情况被称为肩旋转肌群症 候。 有许多因素都会导致肩旋转肌群症候，例如创伤、过度使 用、或反复的与喙突肩峰韧带、肩峰、或肩盂的边缘产生 夹挤。 这种状况可能会有肩旋转肌群肌腱的部分断裂或完全断 裂、肩旋转肌群发炎、关节囊发炎及沾黏（沾黏性关节囊 炎） 、疼痛、肩关节肌肉群的无力。 如果考虑与年纪相关的血流供给状态的话，冈上肌肌腱又 特别容易退化。根据不同的肩旋转肌群症候严重度，盂肱 关节的关节运动学可能会完全扰乱。而肩关节也会发炎 及疼痛，使主动和被动动作都受到限制。肩关节的冠状面 核磁共振影像：冈上肌完全断裂。注意肩峰锁骨关节的退 化性关节炎。冈上肌的运动练习 4 冈上肌损伤针刀松解 冈上肌损伤十分常见，一些病人常因肩痛、背痛而被误 诊，一般疗法又难以奏效。针刀治疗适用于冈上肌的慢性 损伤。损伤一个月后即为慢性（陈旧性） 。病程愈长，其治 疗效果愈明显。 【相关解剖】 冈上肌 是肩部诸肌中较小的一块。揭开皮肤、皮下组 织和斜方肌，可见冈上肌。此肌起于冈上窝，向外行于喙 肩弓之下，以扁阔的肌腱 (腱宽 23mm) 止于肱骨大结节最 上分的骨面上（解剖学将肱骨大结节分为上、中、下三部 分） 。 冈上肌的作用是使臂外展，是肩关节外展活动开始 15°的发 动者。因此，它对肩关节的主动外展运动有着特殊的意 义。冈上肌受肩胛上神经（C5-6）支配。 肩胛上神经 是臂丛上干的分支，行向后外侧，在肩胛横韧 带下方经过肩胛切迹入冈上窝，再绕肩胛颈下方至冈下 窝，支配冈上肌和冈下肌。 其神经末梢的分布则紧贴骨面，故当冈上肌或冈下肌损伤 粘连时，压迫了肩胛上神经的末梢而产生剧烈疼痛。 【病因病理】 冈上肌是臂的重要外展肌，其肌腱行于肩峰骨面之 下，经常处在肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦与撞击之 中，故此肌腱的变性与钙化十分常见，是全身最常发生钙 化的肌肉之一。 冈上肌常因摔跤，抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛 烈外展而损伤或撕裂。严重者冈上肌腱可断裂。 撕裂的部位多在肱骨大结节以上 12.5mm 处，即经常受到 撞击的腱末端，此处便是冈是肌肌腱的高应力点，故易于 损伤。 另外，冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自 C5-6 节 段，当颈椎损伤、颈椎病波及该节段时，则会引起冈上肌 的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。 因此