浙江重症康复专家共识

浙江省重症康复专家共识（完整版）浙江省重症康复专家共识（完整版） 重症患者的康复治疗应在有关临床专科组织多学科团队（MDT）参与 制定康复计划，并由医师、治疗师和护士等协同下进行。为促进危重患者 康复， 临床应在 ICU 和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元 （high dependency units，HDU）。 HDU 可促进高危手术患者快速恢复，减轻 ICU 的工作量。HDU 的 建立缩短了患者在 ICU 的停留时间，减少了并发症的发生，也能很大程 度地减轻患者的经济负担，保证更好的功能恢复水平。HDU 在硬件设施 上，更强调的是大型康复设备的接入，这对医师、治疗师和护士有严格的 要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技 术。 我们建议有条件的医院应建立以重症康复为主的 HDU， 即 ICU－HDU －普通病房形成一个完整的治疗链，更有力地促进重症康复医学发展。 有经验的重症医学和康复医学专家指导下，医师、治疗师、护士组成 的 MDT 对 ICU 患者早期（48～72h）采用积极的运动和物理康复治疗 不会增加患者的病死率，远期生存质量明显提高。ICU 患者常伴有多器官 功能障碍，大多处于卧床制动状态，在完全卧床情况下肌力每周降低 10％～15％，卧床 3～5 周肌力降低 50％，肌肉出现废用性萎缩。患者 肢体和关节长期制动，或肢体放置位置不当会使肌原纤维缩短，肌肉和关 节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，导致关节挛缩；骨质缺乏、肌 腱牵拉和重力负荷，加之内分泌和代谢的变化，会使钙和羟脯氨酸排泄增 加，导致骨质疏松；长期非经口喂养致味觉减退、食欲下降、咀嚼肌无力， 吸收变差、肠黏膜及腺体萎缩致营养不良，睡眠节奏紊乱；长期镇静和制 动可致咳痰能力、肺活量、潮气量、每分通气量及最大呼吸能力下降；体 位性低血压、心功能减退、每分输出量减少和静息时心率增加；长期卧床 易致深静脉血栓，糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加，雄激素分泌减 少等。这些改变均对预后不利，康复治疗的及早干预可减少并发症，改善 功能预后。 对入住 ICU 时间≥48h 的患者，早期运动方案应根据患者意识是否 清醒及运动反应情况分级进行管理。无意识、生命体征不稳定患者的早期 运动方案适宜 0 级运动方式，翻身 1 次/2h。意识清醒患者的早期运动 方案适宜一、二、三、四、五级运动方式。一、二级运动方式除翻身外， 应保持患者关节活动度，防止肌肉萎缩，摆放良肢位，要求患者维持坐姿 至少 20min，3 次/d。当患者的上臂能够抵抗重力运动时进入三级运动 方式。三级运动方式除按二级的运动方式外，要求患者坐于床沿，当双腿 能够抵抗重力运动时进入四级运动方式。四级运动方式除按三级的运动方 式外，要求患者站立或坐在轮椅上，每日保持坐位至少 20min。五级运 动方式应逐渐达到主动下床行走。原则上气管插管患者进行一、二级的运 动，气管切开患者进行三、四、五级的运动。 较多学者认为，在运动及物理治疗循序渐进过程中如出现下列情况应 暂时停止治疗， 如 （1） 平均动脉压 （MAP） ＜65mmHg 或＞120mmHg， 原有肾脏疾病患者收缩压或舒张压较治疗前下降 10mmHg；（2）心率 （HR）＜50 次/min 或＞140 次/min；（3）出现新的心律失常或需用 去甲肾上腺素维持血压，剂量＞1μg·kg－1·min－1；（4）吸入氧浓度 （FiO2） 为 60.0％ ， 伴随 PaO2 ＜ 70mmHg ；（5） 呼气末正压 （PEEP） ＞8cmH2O；（6）脉博血氧饱合度（SpO2）下降 10％戓＜85％；（7） 呼吸频率＞35 次/min；（8）体温＞38℃；（9）在运动及物理治疗后病 情恶化，出现新的脓毒血症，患者再次昏迷，消化道出血，新出现胸痛等。 上述情况发生应在第 2 天重新评估。 1 1、、 颅脑损伤患者早期康复冶疗颅脑损伤患者早期康复冶疗 研究表明，ICU 颅脑损伤患者进行早期康复可有效预防并发症，降低 院内感染，缩短住院周期，并且不增加不良反应。但早期康复在 ICU 患 者中并未广泛开展， 1/3 的患者在转出 ICU 时尚未开始专业的康复治疗。 虽然目前仍缺乏强有力的证据说明早期康复介入的有效性，但仍推荐颅脑 损伤患者在急性危重期尽早开始康复治疗，加强与周围环境之间的积极互 动，以减轻残疾，促进恢复。 高压氧作为早期康复的一种介入治疗方法，近年来逐渐被临床认可。 重型颅脑损伤 48h 后早期高压氧治疗与常压氧治疗相比，高压氧对颅脑 损伤的治疗表现出明显的有氧代谢作用；同时观察到颅内压下降，乳酸水 平下降和乳酸/丙酮酸水平改善， 可能与高压氧治疗明显提高脑组织间氧分 压有关。一项大规模针对严重颅脑损伤（GCS＜8 分）的二期研究证明高 压氧治疗明显优于常压氧治疗，约 50％的患者神经系统恢复明显，目前 正在进行三期临床评价， 估计参与患者约 1 000 例， 其中对照组 500 例， 主要观察不同高压氧压力、频次和是否伴随常压高浓度吸氧的疗效[8]。对 于暂不能脱机患者应在损伤后 48h 带呼吸机高压氧治疗，可明显提高远 期预后质量。因此，对生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑 疝、 无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑损伤伴意识障碍患者应早期 （48h 后）进行高压氧治疗。 脑损伤患者入院后 48h 内需进行意识评估，推荐采用脑电图等电生 理指标进行评估。事件相关电位对于昏迷刺激的评估十分重要。持续昏迷 的患者建议由 MDT 进行评估，以预防并发症，如压疮、关节挛缩、营养 不良等。 意识恢复的患者，需进行以下评估：（1）肢体运动障碍：如肌无力、 肌张力变化或共济失调；（2）延髓问题：影响言语及吞咽；（3）感觉障 碍：包括视觉及听觉障碍；（4）认知障碍：包括记忆力、注意力、定向 力等； （5）言语障碍：尤其应注意失语； （6）肠道及膀胱控制障碍； （7） 情绪、心理及神经行为控制等障碍。 物理治疗的目的在于改善感觉运动功能，面－口训练用于重建吞咽功 能，言语治疗旨在达到简单的交流，作业疗法用于实现日常生活的自理。 神经心理疗法用于治疗认知及行为缺陷。 脑损伤急性期推荐采取以下措施： （1）使用各种设备进行体位变换及 关节的被动活动，如支撑物、夹板、床边主被动训练器等；尽量减少继发 损伤，尤其是因制动引起的各种并发症，如压疮、关节受限、挛缩、痉挛、 肺部感染、深静脉血栓、自主神经系统紊乱。（2）采取多模式的感觉运 动刺激，如听觉、触觉、嗅觉、味觉、视觉、运动及本体感觉刺激。当符 合下列情况时可开始刺激治疗： ①严重脑外伤昏迷 （GCS＜8 分） 至少 48h 后；②心肺情况稳定，颅内压正常，没有严重感染，不处于镇静状态。 （3） 进行呼吸功能训练，包括帮助气道分泌物排出、逐步脱离机械通气，过渡 到辅助或自主呼吸。（4）尽早采取坐站体位，但不推荐在发病后 24h 内 立即开始。（5）监测患者的反应作为护理、心理治疗和言语治疗的必要 内容。（6）向患者家属提供一致连贯的信息及心理支持。总之，严重脑 损伤后在 ICU 住院期间即开始康复，总体花费少、功能恢复好。建议严 重脑损伤后在入 ICU