消毒供应中心风险评价表

消毒供应中心风险评估表消毒供应中心风险评估表 执行现状 合 重 点 环 节风 险 评 估格 有 待 改 进 1.CSSD 周围清洁、无污染源，区域相对独立； 2.内部通风，采光良好； 3.工作区域和辅助区域分开； 4.工作区划分流程合理，物品由污到洁，无交叉、无逆流； 5.空气流向由污到洁，如有机械通风，去污区保持相对负压，检查包 1、环境布局 流程 装及灭菌区保持相对正压； 6.工作区域温度、湿度、通风换气次数、照明符合WS 310.1 要求； 7.工作区域中化学物质浓度符合GBZ2.1 要求； 8.各工作区域之间设置实际屏障、 物品传递窗、 人员出入缓冲间 （带） ； 9.缓冲间（带）设置洗手设施，采用非手触式水龙头，无菌物品存放 区不应设洗手池； 10. 各工作区域设计和使用材料需安全、便于清洗和消毒。 1.清洗消毒设备及设施，检查、包装设备，灭菌设备设施，无菌物品 储存、发放设施及耗材的种类和数量能满足医院医疗用品清洗消毒 的任务量及要求； 1.1.各类清洗剂、酶洗液、除锈剂、润滑剂等符合要求，在有效期内 2、设施设备 使用；根据器械材质、污染物种类，遵照说明书选择使用； 1.2.清洗、消毒符合要求； 1.3.包装材料符合要求； 1.4.对待包装器械的数量、清洗质量进行检查； 1.5.消毒灭菌监测材料符合要求，在有效期内使用； 2.配有水处理设备； 不 合 格 加 强 或 改 进 措 施实 施 评 估 2.1.清洗用水：要有自来水、热水、软水、纯水的供应； 2.2. 灭菌蒸汽供给水的质量符合WS 310.1要求； 3.宜在环氧乙烷、 过氧化氢低温等离子、 低温甲醛蒸汽灭菌等工作区 域配置有害气体浓度超标报警器； 4.根据岗位的需要，配备足够的、必要的职业防护用品，包括圆帽、 口罩、专用鞋、手套、护目镜或防护面罩、隔离衣或防水围裙等， 正确使用防护用品，去污区应配备洗眼装置。 1.建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备 管理、器械管理及职业安全防护等管理制度及突发事件的应急预案， 并根据国家标准和医院实际情况进行修订和更新； 2.根据各项管理制度， CSSD在院领导和/或相关职能部门的直接领导 3、管理制度 下开展工作，护理部、医院感染管理、设备及后勤管理部门履行各 自职能； 3.建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的记录； 4.建立与相关科室联系制度，对科室关于灭菌物品的意见有调查反 馈、落实，并有记录。 1.CSSD信息系统的管理功能， 至少包括人员权限设置、 人员培训等； 1.1CSSD物资管理功能，至少包括无菌物品预订、储存、发放管理、 设备管理、手术器械管理、外来医疗器械与植入物管理等； 1.2CSSD分析统计功能，至少包括成本核算、人员绩效统计等； 1.3CSSD质量控制功能，至少包括预警功能等； 4、信息系统 2.CSSD质量可追溯功能包括内容：①记录复用无菌物品处理各环节 的关键参数，包括回收、清洗、消毒、检查包装、灭菌、储存发放、 使用等信息，实现可追溯；②追溯功能通过记录监测过程和结果(监 测内容参照WS 310.3)，对结果进行判断，提示预警或干预后续相关 处理流程。 3.对追溯的复用无菌用品设置唯一性编码。 4.在各追溯流程点(工作操作岗位)设置数据采集终端，进行数据采集 形成闭环记录。 5.追溯记录应客观、 真实、 及时， 错误录入更正需有权限并留有痕迹。 6.记录关键信息内容包括：操作人、操作流程、操作时间、操作内容 等。 7.手术器械包的标识随可追溯物品回到CSSD。 8.追溯信息至少能保留3年。 9.系统具有和医院相关信息系统对接的功能。 10.系统记录清洗、消毒、灭菌关键设备运行参数。 11.系统具有备份防灾机制。 1.建立植入物与外来医疗器械专岗负责制；对CSSD人员关于植入物 与外来医疗器械处置的培训； 2.CSSD根据手术通知单接收植入物与外来医疗器械，依据器械供应 商提供的器械清单，双方共同清单核查、确认、签名，记录应保存 备查，包括器械数量、原始质量、处置时间等； 5、植入物与 外来医疗器 械的处置和 管理 3.择期手术使用的植入物与外来医疗器械最晚应于术前日 15时前器 械送达CSSD，急诊手术应及时送达； 4.供应商送达的植入物与外来医疗器械及盛装容器清洁； 5.供应商需提供植入物与外来医疗器械说明书 （包括清洗、消毒、灭 菌方法与参数），CSSD遵循相应说明书进行清洗、消毒、灭菌等操 作，急诊手术器械及时处理； 6.植入物与外来医疗器械使用前由CSSD遵照WS 310.2和WS 310.3的 规定清洗、消毒、灭菌与监测，在监测合格后方可发放，使用后经 CSSD清洗消毒方可交还。 1.医院根据CSSD的工作量及岗位需求，科学合理配置具有执业资格 的护士、消毒员和其他工作人员； 6、人员资质2.工作人员接受与其岗位职责相应的岗前培训并持证上岗；上岗后， 根据工作需要和国家要求定期接受培训； 3.正确掌握各类诊疗器械、 器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识和 技能； 4.遵循各项规章制度及操作流程； 5.掌握职业防护原则和方法； 6.执行手卫生； 7.CSSD的工作人员均需进行医院感染相关知识培训，掌握医院感染 预防与控制的相关知识； 8.掌握CSSD相关法律、法规、标准、规范。 1.诊疗器械、器具和物品的回收流程符合WS310.2 中 5.1 的要求； 2.应根据器械物品的材质、 精密程度等进行分类处理， 并在 CSSD 的 去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查； 3.精密、 复杂器械的清洗和有机物污染较重的器械的初步处理应选用 手工清洗，精密器械的清洗遵循生产厂家提供的说明书进行，清洗 操作符合 WS310.2 附录 B 的要求； 4.首选机械湿热法消毒，消毒用水、消毒温度和时间遵循 WS310.2 中 5.4 的要求，其它消毒剂遵循产品说明书使用； 5.不应使用自然干燥法进行干燥； 7、CSSD 操 作流程 5.1 金属类干燥温度 70℃~90℃，塑胶类干燥温度 65℃~75℃； 5.2 不耐热器械物品用消毒的低纤维絮擦布、压力气枪或≥95%乙醇 进行干燥； 5.3 管腔器械内采用压力气枪干燥； 6.采用目测或带光源的放大镜对干燥后的每件器械、 器具和物品进行 检查； 6.1 器械表面及其关节处、齿牙处光洁，无血渍、污渍、水垢等残留 和锈斑，功能完好，无损毁； 6.2 清洗质量不合格的，应重新处理；器械功能损毁或锈蚀严重，应 及时维修或报废； 6.3 带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查； 6.4 应使用医用润滑剂进行器械保养， 不应使用石蜡油等非水溶性的 产品作为润滑剂； 7.器械和敷料应分室包装； 7.1 包装应符合 GB/T 19633 的要求； 7.2 包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规 格和数量； 7.3 手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配套包装； 7.4 手术所用盘、盆、碗等器皿，宜与手术器械分开包装； 7.5 剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖， 摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，包内容器开口 朝向一致；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔