混合痔临床路径

混合痔中医临床路径混合痔中医临床路径 一、混合痔临床路径标准住院流程一、混合痔临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为混合痔(TCDBWG000 ,ICD-10I84.901 )； 行混合痔外切内扎术（编号 49.451） 。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊 疗方案，进行诊断。 1、疾病诊断 （1）临床表现： 混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为 II 期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、 绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、 潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 （2）辅助检查： 肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。 肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有 无出血、水肿、糜烂等。 全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息 肉病史者、年龄超过 50 岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的 痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查。 1 2、证候诊断（辨证分型） （1）风伤肠络证:大便滴血、射血或带血， 血色鲜红，大便干结， 肛门瘙痒，口干咽燥。舌红、苔黄，脉浮数。 （2）湿热下注证:便血色鲜红，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、 灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。 （3）气滞血瘀证:肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌 顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩，大便 秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。 （4）脾虚气陷证:肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏 力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖， 苔薄白，脉细弱。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊 疗方案，进行治疗。 1、诊断明确：混合痔 2、禁忌症： （1）混合痔伴有化脓性感染； （2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者； （3）严重心肺疾病患者； （4）严重肝、肾疾病或血液病患者； （5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔； （6）不能配合手术的精神病患者。 2 3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。 （四）标准住院日≤（四）标准住院日≤1414 天。天。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合 ICD：D25 混合痔 疾病编码； 2、有手术适应证，无手术禁忌证； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备（六）术前准备 1 1——2 2 天，必须的检查项目。天，必须的检查项目。 1、血、尿、粪常规； 2、肝肾功能、电解质、血糖； 3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查； 4、凝血功能检查； 5、全胸部 X 片 6、心电图； 7、肝胆脾 B 超。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1、按《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕285 号） 应用预防性抗菌药物；术前 2 小时内一次性使用。 2、术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为入院第（八）手术日为入院第 2 2－－3 3 天。天。 1、术前开塞露 2 支纳肛进行简单肠道准备。 3 2、麻醉方式：局麻或腰腧穴麻醉或鞍麻； 3、手术方式：混合痔外切内扎术。 4、病理。 （九）术后住院≤（九）术后住院≤1414 天。天。 1、术后第二天伤口换药，中药熏洗（具体见附件：诊疗方案） ； 2、辨证运用中药制剂（具体见附件：诊疗方案） ； 3、预防性用药：术后 72 小时内停止使用抗菌药物。 （十）出院标准（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 。 手术结扎线脱落、创面干燥、患者无发热，能正常排便。 （十一）有无变异及原因分析。（十一）有无变异及原因分析。 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行 流程的病例，包括患者在认知与知情同意 /签名时不同意者，均作为 变异情况 4 二、混合痔临床路径表单二、混合痔临床路径表单 日期 月月日日 （入院第（入院第 1 1 天）天） □询问病史、体格检查 □下达医嘱、 开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 月月日或至日或至日日 （住院第（住院第 2 2 天）天） □实施各项实验室检查和影像学检 查□三级医师检诊， 完成上级医 师查房记录 □完成术前评估 □完成术前讨论，确定手术方式 □向家属交待病情和手术事项 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术通知单 □麻醉医生查看病人，签署“麻醉 知情同意书” □完成术前小结 长期医嘱：长期医嘱： 停所有长嘱 临时医嘱：临时医嘱： □根据已定术式开具术前医嘱 □术前饮食规定 □术区备皮 □术前肠道准备 月月日日 （术日，住院第（术日，住院第 3 3 日）日） □完成手术治疗 □24 小时内完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □观察术后生命体征及创面渗 血情况 □评估疼痛程度 □了解术后首次排尿情况，必 要时留置导尿 诊疗工 作 重点医 嘱 长期医嘱长期医嘱: : □肛肠科常规护理 □二级护理 □普食 □对症治疗（必要时） 临时医嘱临时医嘱: : □三大常规 □肝肾功能、电解质、血糖 □乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 检查 □凝血功能检查 □心电图 □全胸 X 片 □肝胆脾 B 超 □按入院流程做入院介绍 □进行入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意 事项 □按照医嘱执行诊疗护理措 施 □无□有，具体原因： 长期医嘱：长期医嘱： □肛肠科术后护理常规 □二级护理 □流质 （腰腧穴麻醉或鞍麻禁食 6 小时后进流质） □预防感染的抗生素 临时医嘱临时医嘱: : □指导术后饮食 □协助安全下床 □告知注意事项 □指导术后首次排尿 护理工 作 □完成各项入院检查的护理操作。 □根据医嘱执行各项术前准备。 □完成常规生命体征的监测。 □交待术前沐浴更衣，取下饰品等 各项注意事项。 □术前中医情志疏导、健康教育。 □进行耳压、辨证施膳。 □晨晚间护理、夜间巡视 □无 □有，具体原因： 1. 2. □完成各项术前准备工作。 □交接病人，检查生命体征及 用药情况。 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡视 变异记 1. 录 2. 护士签 名 医师签 名 □无□有，具体原因： 1. 2. 5 日期 月月日日 月月日日月月日日 （术后第（术后第3-113-11日，日， 住院第住院第6-136-13 ( (术后第术后第 1 1 日，住院第日，住院第 4 4 日）日）（术后第（术后第 2 2 日，住院第日，住院第 5 5 日）日） 日）日） □医师查房及病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 □医师查房，观察切口情况 □评估疼痛程度 □询问排便情况 □术后换药 □医师查房，观察切口情况。 □观察手术结扎线脱落情况 □术后换药 □术后 3 天复查血常规 诊疗工 作 重点医 嘱 长期医嘱长期医嘱: : □二级护