湖南中小学生学籍管理用表

附件 1 湖南省中小学生基本信息表 学校名称: 编号项目名称单位基础数据编号项目名称单位基础数据 学生个人基础信息 1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出 生 地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 8 9 10 11 12 13 学生个人辅助信息 14 15 16 姓名拼音 曾 用 名 身份证件 有 效 期 17 18 19 户口所在地★ 户口性质★ 特长 身份证件类型★ 身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★ 学生学籍基本信息 20 21 22 23 学籍辅号 班内学号 年级 班级 24 25 26 27 入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源 年/月 学生个人联系信息 28 29 30 31 现 住 址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 32 33 34 邮政编码★ 电子信箱 主页地址 —1— 学生个人扩展信息 35 36 37 38 39 40 是否 独生子女★ 是否受过学 前教育★ 是否 留守儿童★ 是否进城务 工人员随迁 子女★ 是否孤儿★ 是否烈士或 优抚子女★ 41 42 43 44 45 随班就读 残疾人类型 是否由政府 购买学位 是否需要 申请资助★ 是否享受一补★ 学生上下学交通方式 46 47 上下学距离 上下学交通 方式 家庭成员或 监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 公里48 是否需要 乘坐校车 学生家庭成员或监护人信息一 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 学生家庭成员或监护人信息二 61 62 63 64 65 66 家庭成员或 监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 67 68 69 70 71 72 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 填表人：填表日期： 审核人：审核日期： —2— 附件 2 湖南省义务教育阶段学生学籍档案表 学年年级(上、下)学期 姓名 学校 性别 班级 学科成绩 科目 成绩 科目 成绩 科目 成绩 科目 成绩 语文 物理 体育与健康 生 命 与 健康常识 数学 化学 信息技术 湖南地方 文化常识 外语 生物 研究学习 校本课程 综合素质评价 项目 等第 思想品德学业水平身心健康 奖励记录 奖励名称 颁奖单位 奖励级别 奖励理由 惩罚记录 处分名称 处分理由 处分撤销日期 处分日期 处分文号 处分撤销文号 奖励等级 奖励类别 奖励文号 奖励金额 艺术素养社会实践 思想品德 科学 社区服务 历史 音乐 劳技教育 地理 美术 科技活动 学籍号 —3— 附件 3 湖南省普通高中学生学籍档案表 学年年级(上、下)学期 姓名 学校 性别 班级 学科成绩 科目 成绩 学分 科目 成绩 学分 科目 成绩 学分 校本课程 成绩 学分 语文 物理 信息技术 数学 化学 通用技术 外语 生物 研究性学习 综合素质评价 项目 等第 思想品德学业水平身心健康艺术素养社会实践 思想政治 音乐 社会实践 历史 美术 社区服务 地理 体育与健康 学籍号 奖励记录 奖励名称 颁奖单位 奖励级别 奖励理由 惩罚记录 处分名称 处分理由 处分撤销日期 —4— 奖励等级 奖励类别 奖励文号 奖励金额 处分日期 处分文号 处分撤销文号 附件 4 湖南省中小学生转学申请表 姓名性别 身份 证号 学籍号 转出学校省市(州)县(区)学校年级 转入学校省市(州)县(区)学校年级 联系电话 转 学 理 由 备用电话 家长签名： 年月日 转入 学校 意见 签名(盖章)： 年月日 1. 本申请表由学生父母或其他法定监护人填写后提交给转入学校，由转入、转出学 备注 校和双方上级教育行政主管部门按规定流程办理。 2.本表作为全国学籍系统转学电子证明材料，只需转入学校签署意见和盖章；转出学 校和双方上级教育行政主管部门，依据此表审核，并在全国学籍系统中办理。 附：证明材料 —5— 附件 5 湖南省中小学生休学申请表 姓名 学 籍 号 联系电话 家长签名： 年月日 性别年级所在班级 身份证号 备用电话 申 请 休 学 理 由 学 校 意 见 休学时间 备注 附：证明材料 —6— 学籍 主管 部门 意见 签名(盖章)： 年月日 签名(盖章)： 年月日 1. 本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报； 2. 本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。 附件 6 湖南省中小学生复学申请表 姓名 学 籍 号 联系电话 家长签名： 年月日 性别年级 身份证号 备用电话 所在班级 申 请 复 学 理 由 学 校 意 见 休学时间 备注 附：证明材料 学籍 主管 部门 意见 签名(盖章)： 年月日 签名(盖章)： 年月日 复学时间新编入班级 1.本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报； 2.本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。 —7— 附件 7 湖南省普通高中学生退学申请表 姓名 学 籍 号 联系电话 户籍所在地 家庭住址 退 学 理 由家长签名： 年月日 校长(签名)： 学校(盖章)： 年月日 负责人(签名)： 单位(盖章)： 年月日 性别年级 身份证号 备用电话 所在班级 学 校 意 见 学籍 主管 部门 意见 备注 1.本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报； 2.本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。 附：证明材料 —8— 附件 8 湖南省中小学生辍学情况登记表 县(市、区)学校(公章)填报时间：年月日 姓名性别年级班级学籍号身份证号离校时间辍学原因学校控辍保学措施 —9— 附件 9 湖南省义务教育阶段外来务工人员子女辍学情况登记表 县(市、区)学校(公章)填报时间：年月日 姓名性别户籍所在地现家庭住址学籍号就读年级离校时间联系方式学校控辍保学措施 —10— 附件 10 湖南省中小学生留级、跳级申请表 姓名性别年级所在班级 学 籍 号身份证号 联系电话备用电话 申 请 □ 跳 级 □ 留 级 理 由 家长签名： 年月日 学 校 意 见 学校(盖章)： 年月日 学籍 主管 部门 意见 负责人签名： 单位(盖章)： 年月日 新编入 班级 备注 1.本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报； 2.本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。 附：证明材料 —11— 附件 11 湖南省普通小学毕业证书 (加盖钢印有效) 贴免冠一寸 彩色照片 学生，性别，年月日 出生。 于年月至年月在本 校修业六年期满，达到小学毕业标准，准予毕业。 校长(印章)：学校(公章)： 年月日 学籍号： 身份证号： 毕业证编号： 查询网址： —12— 附件 12 湖南省普通初中毕业证书 (加盖钢印有效) 学生，性别，年月日 出生。 于年月至年月在本 校修业三年期满， 学业考试成绩和综合素质评价合 格，达到普通初中毕业标准，准予毕业。 校长(印章)：学校(公章)： 年月日 贴免冠一寸 彩色照片 学籍号： 身份证号： 毕业证编号： 查询网址： —13— 附件 13 湖南省普通高中毕业证书 (加盖钢印有效) 学生，性别，年月日 出生。 于年月至