神外医生基本功,侧裂分离技巧--TheNeurosurgicalAtlas系列

神外医生基本功，侧裂分离技巧--The Neurosurgical Atlas 系列 Figure 1:彻底解剖侧裂是应用动态牵拉技术进行无创夹 闭脑动脉瘤的前提(如图)。显微外科技术的发展为外科医生 提供了到达脑深部病变合理入路的同时也促进了对正常脑 组织的保护。解剖脑池和蛛网膜下腔的这些技术应用创建 了安全的手术通道。具体地说，解剖侧裂能够在微侵袭或 很少牵拉正常脑实质的情况下暴露 Willis 环前部、岛叶旁 区、颞叶近中线基底部,和大脑脚间池周围的结构。 安全高效的 “侧裂分离” 要求熟悉侧裂周围结构的外科解剖 和具备基本的显微外科技术。广泛分离侧裂技术上有挑战 性,这个任务经常得不到应有的重视和关注。掌握高效的侧 裂分离技术是必要的,以至于术者不会在到达手术关键部分 时出现局部疲劳。 在这一章中,我将回顾解剖侧裂以到达颈动脉-视神经池和岛 叶的外科技术。 可以确定的是，有脑萎缩的老年人侧裂是“简单的侧裂”,患动 脉瘤性蛛网膜下腔出血的年轻人是“困难的侧裂”。 为了安 全高效地分离侧裂，不同情况需要不同的显微外科技术和 操作。 手术适应症 关于侧裂解剖多少能安全抵达前颅底或 Willis 环前部的问题 有很多争议。 广泛侧裂解剖的支持者认为额叶和颞叶的分 离将提供更大的手术空间，而且减少沿前颅底和基底池对 额底地牵拉。一些术者常规广泛地解剖侧裂,也有术者仅做 最低限度的侧裂前部分离。 我认为侧裂解剖的范围取决于病变位置、可能的病理性质 以及脑顺应性(脑萎缩和脑肿胀消退的程度,)和术者避免持续 牵拉而采用的动态牵拉技术。从本质上讲, 在处理动脉瘤或 切除纤维血管性肿瘤时面对的技术难度和脑顺应性之间复 杂的相互作用决定了是否需要广泛分离侧裂。 需要分离外侧裂的有两个极端情况。对于大型的岛叶肿瘤 或巨型大脑中动脉(MCA)动脉瘤，外侧裂必须尽可能广泛地 解剖到岛环沟上方及下方水平。向后方分离的范围取决于 肿瘤后极的位置和粘连紧密、交错接合的侧裂后部间的解 剖的安全性，尤其在优势半球。 对于大多数患有前颅底肿瘤或前循环动脉瘤的患者，我只 解剖外侧裂的前支，暴露 M1 前方的脑池。在处理病变过程 中如果需要扩大侧裂分离范围，我会把注意力投入到更广 泛地分离。 总的来说, 对于额底外侧入路，一定程度的无创侧裂分离是 必要的。 外侧裂池的显微外科手术解剖 外侧裂池包含三个部分：侧裂，盖裂和侧裂窝。侧裂窝容 纳走行在岛叶表面的大脑中动脉。 Figure 2：裂颅窝容纳 大脑中动脉，恰位于岛叶外侧的间隙（图片承蒙 AL Rhoton, Jr 提供） 。侧裂被分成前部（干）和后部（岛盖） 。 侧裂干起源于前穿质下方向外侧延伸到颞极。干向外延伸 分为前升支，前水平支和后支；这些支的汇合处被称为“外 侧裂点”。Figure 3：外侧裂点使用*标记。水平支和升支 将额下回分成眶部，三角部和岛盖部。外侧裂包含了几个 岛盖间的脑沟，这些脑沟位于眶外侧的岛盖表面, 额下回, 顶下小叶, 和颞上回之间。由于相邻脑回推挤使这些脑沟常 呈倾斜和弯曲状。这些脑沟的结构使解剖侧裂要求外科医 生有耐心。 （图片承蒙 AL Rhoton, Jr 提供） 。外侧裂点近端 的侧裂被认为是“近端”侧裂，外侧裂点远端的侧裂称为“远 端”侧裂。大多数病例需要解剖侧裂近端。Figure 4：侧裂的 近端部分（侧裂谷）容纳颈内动脉分叉和岛阈，大脑中动 脉在此处分为上干和下干。侧裂谷包含外侧豆纹动脉和侧 裂深静脉。打开侧裂谷将为到达大脑中动脉近端和颈内动 脉分叉区域提供空间。 外侧裂近端（蝶部）也包括极平面上区域(3-4 厘米)，此处 软膜表面高度粘连，需要轻柔的显微解剖。该区域缺乏血 管，额盖和颞盖互相粘连。 中间（脑岛部）部分有 6-7 厘米长，从岛阈向脑岛后点延 伸。此处脑沟没有互相交错,有可能简化侧裂的解剖分离。 外侧裂后（脑岛后部）部（C）比较短（4-5 厘米）但是位 置比较深，由缘上回，颞横回和顶横回覆盖。由于岛盖复 杂的交错接合，该段解剖尤其具有挑战性。 在动脉、静脉周围和整个侧裂的岛盖和岛回相邻处软脑膜 表面有一个致密的软膜-蛛网膜纤维网。大脑中动脉被分成 四段：M1 段平行于蝶骨棘向后走行；M2 段位于岛阈表 面；M3 段分布于额颞顶盖，M4 段由大脑凸面的分支组 成。 在外侧裂近端 M1(长 3 - 4 厘米)的走行是 C 形或 s 形。大 脑中动脉的分支有许多解剖变异，熟悉这些解剖变异对邻 近病变的手术很重要。请参阅大脑中动脉动脉瘤夹闭术章 节中对这些变异的回顾。 通过颈内动脉分叉充分地分离 MCA 在颈内动脉的起始段能 很好地识别术中的血管解剖，并在手术过程中能保护好该 区域内的正常结构。解剖应该沿着 M1 的前下方进行，避免 意外损伤豆纹动脉。 外侧裂解剖 病人通常仰卧位，头部向对侧旋转 30°。头部旋转超过 30 度可能会因为颞盖旋转的角度而阻挡解剖侧裂。 打开硬膜后，通过轻抬额叶前部可以进一步松弛脑组织， 然后打开视神经颈动脉池上方的蛛网膜。在解剖侧裂过程 中，可以在额叶下方放一个小棉球以保持脑脊液从脑池中 流出。我用潮湿的 Telfa 棉片覆盖除了岛叶周围区域的脑表 面, 避免显微镜的强光对皮层的热灼烧。 整个外侧裂被覆比较厚的蛛网膜。侧裂浅静脉勾勒出侧裂 的走行。缺乏静脉时识别侧裂可能有些困难;在这种情况 下，辨认穿出侧裂走行于皮层表面的 M4 段可能有帮助。侧 裂长 10-14 厘米，比通常的理解长。较小的皮层变异可能 把侧裂转变成一系列脑沟，这让术者的分离操作很困难。 Figure 5：传统的外侧裂分离就是分离侧裂前三分之一（即 侧裂干，近端侧裂：在颈内动脉分叉和额下回三角部之 间） ，也称为前支,暴露 M1 和 M2 段内侧 2 厘米部分。传统 的分离范围如图所示。箭头显示经侧裂入路抵达后交通动 脉瘤颈部。在侧裂上静脉上方解剖比下方更容易分离外侧 裂，因为 80%的人群中静脉走行在侧裂下方约 4mm 处。侧 裂的蛛网膜应该在静脉的额侧打开，那样上抬额叶时静脉 不会横跨于侧裂上。 如果存在多条侧裂浅静脉, 我更喜欢在两条静脉之间解剖， 因为这些静脉通常被比软脑膜更结实的蛛网膜包裹。侧裂 浅静脉之间往往没有桥静脉，因此在解剖侧裂过程中引流 至侧裂浅静脉小的额眶静脉属支不太可能被牺牲。解剖侧 裂过程静脉保留可以保护大脑的静脉引流并且避免静脉性 脑梗死；如果这些静脉比较粗大似乎是优势引流静脉而且 矢状窦旁静脉在术前血管造影上不太突出，保留静脉就尤 其重要。 沿外侧裂点三角部尖端良好的自然回缩通常为术者提供了 最宽大的经侧裂通道，在此处表浅的蛛网膜划定界限。我 通常在这一特定位置打开外侧裂。 此外,在这一点解剖侧裂将暴露岛叶顶点, 一个重要的外科定 位标志。我使用圆刀片（beaver 刀) 沿侧裂浅静脉上方切一 个小口(3 毫米)。沿侧裂在几个点以相似的方式切开浅表蛛 网膜。接下来,我用两把短的尖双极或尖颞夹住蛛网膜缘， 把蛛网膜从静脉上撕下来并离断侧裂表面的纤维。 如果遇到轻微的软膜出血, 使用一小块明胶海绵上面再放一 个小棉片压迫止血，如果可能的话，在整个侧裂解剖过程 中是避免使用双极电凝。在渗血软脑膜附近