眼科激光手术技术操作规范

眼科激光手术技术操作规范 第一节眼底病激光光凝治疗技术操作规范 一、全视网膜激光光凝(PRP) 【适应证】 1. 增生前期糖尿病视网膜病变。 2. 增生性糖尿病视网膜病变。 3. 缺血性视网膜中央静脉阻塞。 4. 新生血管性青光眼。 5. 有大面积视网膜无灌注区的视网膜静脉周围炎。 【禁忌证】 1. 全身情况不佳，血糖失控，肾功能衰竭。 2. 糖尿病黄斑病变。 3. 眼部缺血综合征 【术前准备】 1. 检査裸眼和矫正的远、近视力，以及眼压、角膜、瞳孔、 前房、 虹膜及晶状体。 照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。 进行视野、Amsler 表、视网膜电流图、眼电 图和暗适应等 检査。 2. 向患者或家属解释， 激光治疗的目的在于巩固或改善现有 视力， 降低恶化的危险， 在治疗中与治疗后视力可能有波动、 轻微眼痛。以后病情也可能复发，光凝后需定期复诊。患 者同意后在知情书上签字。 3. 除外闭角型青光眼后滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。 4. 将患者眼底血管造影图像投射到医师能看见的地方， 以便 医师做激光治疗时能够随时对照患者眼底与血管造影图像 进行激光光凝。 5. 清洁和消毒所用接触镜。 6. 调试激光机。最常用的激光为氩离子激光、氩绿或蓝绿激 光。 7. 安排好患者的体位，固定其头额。 【麻醉】 1. 眼球表面麻醉。 2. 合作差的患者可球旁注射 2%利多卡因 2-3ml。 【操作方法及程序】 1. 让患者坐在激光机前，安置三面镜。 2. 嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯。 3. 播散性光凝从视盘外 1DD(视盘直径)至赤道附近的大宽 环形区，保留视盘 黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极 部不做光凝。视网膜光凝斑形成一椭圆形圈，距黄斑中心 上、下与颞侧各 2DD，距视盘鼻侧 1DD，往周边至赤道。 4. 光斑分布均勻，两个相邻光斑之间距离 1 个光斑直径。在 视盘鼻侧 4- 5DD 范围内的光凝斑，尽量平行神经纤维的走 向。当治疗视网膜内微血管不正常、出血和（或)微血管瘤， 可局部调整光斑的分布，以免多个（5-10 个）光斑重叠 融 合。 5. 视病变需要选择不同波长的激光， 如氩绿、 氪黄或氪红等。 大面积播散性光凝的光斑直径为 500fxm，完成 1 200 点-1 600 点。屈光间质不清时则用 200)Ltm 的光斑。颞侧血管弓 内以 200Mm 的光斑为宜。时间0.1-0.2s。功率为300- 400mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为度。 6. 全部 PRP 需分次完成，一次完成太多，脉络膜渗出性反 应重。 可将全视网膜光凝分成 4 次进行， 先做鼻上 （或鼻下） ， 1 周以后再做颞下（或颞上） ；1 周以后在 再做鼻下。最后 再做颞上光凝，这样分成 4 次进行对角线式的光凝，可以避 免黄斑 区在短时间内受到激光光凝术后的水肿等影响。如 果患者除了应当做 PRP 外，还 需要做黄斑区格子样光凝， 则应当先做黄斑区格子样光凝，1 周以后再分次做 PRP，否 则容易引起黄斑病变加重。 【术后处理】 1. 对光凝视网膜周边部的患眼，激光可能接触到虹膜，因此 光凝治疗后滴散 瞳药和糖皮质激素滴眼液 3d。 2. 注意眼压的变化。 3. 注意玻璃体有无出血。 4. 术后一般勿提重物。 【注意事项】 1. 全视网膜光凝并非将全视网膜均予以光凝， 而是播散性光 凝从视盘外 1 个视盘直径至赤道附近的大宽环形区，保留视 盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后 极部不做光凝。 2. 激光光凝时注意避免误伤黄斑区。 二、部分视网膜光凝治疗 【适应证】 1. 缺血性视网膜分支或半侧静脉阻塞。 2. 糖尿病性视网膜病变部分象限缺血。 3. 视网膜静脉周围炎。 4. 黄斑水肿。 5. 视网膜血管炎局部有大片无灌注者。 6. Coats 病较为局限者。 7. 视网膜血管瘤。 8. 脉络膜血管瘤。 【禁忌证】 1. 增生性玻璃体视网膜病变。 2. 新鲜眼内出血。 3. 活动的眼内炎症。 4. 屈光间质浑浊看不清眼底。 【术前准备】 1. 参照全视网膜激光光凝操作常规。 2. 向患者及家属交代病情，并请签署知情同意书。 【麻醉】 眼球表面麻醉。 【操作方法及程序】 1. 复习近期的荧光素眼底血管造影片， 确定毛细血管无灌注 区的位置和范围。仔细查看有无早期新生血管。 2. 通常用氩绿或氪激光，在毛细血管无灌注区域，全面予以 播散性光凝。对于新生血管除播散的光斑外，还用密集光凝 从其远端四周包围。 3. 位于视网膜周边部的光斑可以较大，可用直径为500pm 的光斑，视网膜后极部用较小的光斑，直径为100-200^111， 曝光时间 0. 1-0. 2s，功率 300- 500mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为宜，不宜过 度以免伤及 Bruch 膜或引起血管反应而致出血。 4. 新生血管在视网膜平面内者， 一般于光凝后 3-4 周开始退 缩。对于管腔仍然开通的新生血管，可在仔细鉴别其供养血 管后，谨慎地予以直接光凝，光凝斑需大于供养动脉的管 径，光斑 500fim，时间 0. 2-0. 5s，功率 300-500mW，使管 径变窄，但血流不易立即中断，2-3 周后，供养动脉可窄狭 或节段，最后可萎缩。 【术后处理】 同全视网膜光凝治疗。 【注意事项】 1. 对于增生性视网膜玻璃体膜或条带， 不宜尝试以激光封闭 其上的新生血管，否则不仅血管不易封闭，反而可能加重纤 维血管膜的收缩，甚至导致牵拉性视网膜脱离。 2. 激光光凝治疗时避免伤及黄斑区。 三、黄斑水肿激光光凝治疗 【适应证】 1. 糖尿病性视网膜病变合并具有临床意义的黄斑水肿。 2. 糖尿病视网膜病变黄斑弥漫性水肿。 3. 分支或中央静脉阻塞合并黄斑水肿。 4. 其他血管性疾病引起的黄斑水肿。 【禁忌证】 1. 肝、肾功能严重损害者。 2. 瞳孔不能散大。 3. 眼部有活动炎症。 4. 牵引性黄斑水肿。 5. 继发于眼内肿瘤的黄斑水肿，应当先考虑肿瘤的治疗，不 能只治黄斑水肿。 【术前准备】 1. 向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及 可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。 2. 激光治疗前应做荧光素眼底血管造影。 3. 滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。 4. 术前应准备好激光器。 【麻醉】 1. 眼球表面麻醉。 2. 合作差的患者可球旁注射 2%利多卡因 2-3ml。 【操作方法及程序】 1. 黄斑局部水肿 (1)对黄斑区微血管瘤及其他局部渗漏处做局部光凝， 氩绿或 氪黄、绿激光均可。对于散在孤立的微血管瘤逐一光凝，可 用 100-200fxm 光斑，时间 0.1-0.2s，功率 200-250mW，直 接击射，使瘤体本身发暗或发白。对成簇的微血管瘤，可用 200-500/xm 较大的光斑。以后需要补充治疗单个微血管时， 可用 l00fxm 左右光斑使瘤体本身发暗或发白。 (2)对已经靠近黄斑中心凹 500pm 附近的病灶，需慎重处理。 若视力下降已低于 0. 5，且视网膜水肿与渗漏持续不减，可 谨慎地予以光凝。缺血性黄斑水肿有旁中心凹毛细血管闭 锁，不适宜光凝，以免加重病情。 2. 弥漫性黄斑水胖 (1)水肿或无灌注区距黄斑