医院医疗质量巡查标准
公安县人民医院医疗质量巡查标准 一、科室质量与安全工作会议:检查要见记录。要求准确记录时 间、地点、主持人、参会人员、会议内容。参加人员应为科室主任、 护士长、质控员和各管理小组成员。会议内容可涉及业务发展、医疗 安全、质量控制、院感控制、合理用药、临床路径、医德医风及教学、 科研等多方面,不要求每次记录都面面俱到,但必须根据医院和科室 情况有一方面或几方面的内容。一年下来上述内容都应有相应记录。 二、科室质控小组工作,查质控记录本。质控记录分为运行病历 质控记录和出科病历质控记录。要求每周至少抽查科内医师每人3〜 5份运行病历,对所有出科病历均要进行质控。 每周抽查有详细记录,包括被抽查人员姓名、抽查病历病案号、 患者姓名、年龄、性别、入院日期、手术日期、主要诊断、存在的详 细问题。 每月、半年和年终要根据医院分级管理对各科的要求,对科内病 历书写存在的问题进行分析,找出原因,并提出解决办法和整改措。 分析意见和整改建议要整理后用A4纸打印签名后上交科主任。科内 应根据质控分析有相应处理和整改记录。 三、科室质量小结:不是指质控员写的病历质控小结,这个指的是应 当由科主任完成的整个科室的质量小结,主要内容应包括:医疗护理 质量现状及缺陷、医疗安全、合理用药、院内感染、临床路径、医德 医风、科内教学、科研等等及持续改进措施。 四、文件资料管理情况,除根据党政办下发文件登记核对外,还要询 问科室人员对文件精神的了解情况,了解科室的上级文件和精神的传 达情况。 五、业务学习计划和学习记录。学习应有计划,每周安排一次科内业 务学习,查看课件和学习笔记,课件和学习笔记科内人员的学习笔记 应能互相吻合,相互应证。如果学习笔记太过于一致,这可能存在造 假。 六、科室交接班记录本,先看有无漏交、漏接情况。其次对照交接班 本查看病历,有交班的病人,其病历中均应有值班医师接班后的查房 记录。否则视为交接班制度未落实。 七、各种记录本记录情况: 转诊登记、复诊随访登记、非计划再次手术登记本(手术科室必备), (一)死亡讨论记录: 1)对照住院情况基本统计表查对死亡讨论记录本,如统计数据 和科内讨论记录数目不相吻合,视为死亡讨论制度未落实 2)对照记录本抽查死亡患者病历,如病历记载与记录本不吻合, 视为死亡讨论制度未落实 3)查看内容,死亡讨论记录要求记录讨论时间、地点、参加人 员、主持人(学科带头人,副主任医师以上职称人员或医务科组织), 经治医师报告病史,死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时 间、死亡诊断,详细记录诊断治疗经过,病情恶化经过、抢救经过及 主要措施,记录死因分析及应吸取的教训,主持人总结,记录者、主 持人签全名。如未按要求书写,应如实记录在巡查单上。 (二)疑难危重讨论 1、对诊断不明、治疗效果不佳的疑难病例或危重患者进行讨论, 每月至少二例; 2、对照记录本抽查病历,如病历记载与记录本不吻合,视为疑 难危重讨论制度未落实 3、查看内容:疑难危重讨论要求记录时间、地点,参加人员、 主持人(该科的学术带头人,副主任医师以上职称)。经治医师报告 病史,参加讨论的各级医师意见,重点记录诊断、治疗方面的确切意 见,主持人总结。记录医师、主持人签名。如未按要求书写,应如实 记录在巡查单上。 (三)上级医师查房记录本(主任或副主任医师或科主任) 要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院 病情、诊断、查房者姓名、职称,着重记录上级医师对下级医师的指 导性意见。从以下几个方面记录查房:①审查疑难病症及急危重症的 诊断、治疗计划;②对重大手术审查手术方案,检查术前准备情况, 提出指导意见;③解决下级医师提出的诊疗问题,对诊断不明的病例 提出的进一步确诊的思路和方法;④对是否作出特殊检查作出决定, 并对病人进行进一步的询问和检查;⑤对下级医师的诊断、检查、治 疗提出指导意见,对预后转归进行分析估计。 查看上级医师查房记录本与病历记载的吻合情况,查看病历和记 录本内容,观察上级医师有无查房。如发现存有疑问,视为三级医师 查房制度未落实。 (四)危急值接获登记本 对医技科室报来的危急值,科室必须有详细登记,包括日期、接 收时间(具体到分)、“危急值”具体项目和结果、报告人员、接收人 员、汇报处理情况。如为医师接收,必须在危急值接获登记本上简要 记载处理情况,如为护士接收应在危急值接获登记本上记载报告医师 的时间和医师姓名。 检查时对照医技科室危急值登记查危急值接获登记有无漏登情 况,然后对照危急值接获登记查看病程中有无处理和记载。 (五)复诊、随访登记本 可采用书面、电话、复诊、家访等多种形式随访,并进行登记。 对慢性疾病、肿瘤等特定患者要建立中长期随访登记。 检查时主要看有无登记。 (六)非计划再次手术登记本(手术科室必备) 对所有非计划再次手术均应作好登记,上报。 检查时主要看有无漏登、漏报情况。 八、医生在岗情况 对照排班表,对应在岗工作人员。