肝性脑病临床路径
肝性脑病临床路径(肝炎后) (第二稿) 一、肝性脑病临床路径标准住院流程 (—)适用对象。 第一诊断为肝性脑病(I CD 10: K72. 903) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人 民卫生出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学上海医学院编著, 人民卫生出版社),《2009年肝性脑病诊断治疗专家共识》等国内临床 诊疗指南 符合肝性脑病诊断标准: 1, 有引起肝性脑病的诱因(如感染,消化道出血,离子紊乱,高蛋 白饮食,便秘等等) 2, 严重肝病的症状体征和/门体静脉侧支循环病理基础; 3, 有肝性脑病各期的临床表现,伴或不伴有扑翼样震颤; 4, 肝功能严重损害; 5, 可有血氨升高; 6, 血浆氨基酸谱,脑电图或大脑诱发电位有异常并排除其它原 因。 7, 上述1 ~4为主要条件。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人 民卫生出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学上海医学院编著, 人民卫生出版社),《2009年肝性脑病诊断治疗专家共识》等国内临床 诊疗指南 1. —般治疗:提供足够热量每日1200 ~ 1600千卡为宜,以碳水 化合物为主、持电解质平衡及酸碱平衡、防止过多利尿,酸化 肠道、抑制肠道菌群产生和吸收含氮毒素。避免使用可能诱发 或加重肝性脑病的药物。 2. 药物治疗:抑制假神经递质,纠正氨基酸失衡治疗;减轻脑缺 氧、低颅内压防治脑水肿、调整电解质紊乱及酸碱失衡、抗菌 治疗。 3. 人工肝支持系统和肝移植。 (四)标准住院日为10-15天。 (五)进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合I CD 10: K72. 903疾病编码肝性脑病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1. 入院后必须完成的检查: ⑴血常规、尿常规、便常规+潜血; ⑵肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP) 或肿瘤标记物检测、血气分析、血氨、病毒血清学、(也也梅毒 抗体、艾滋病抗体)病毒核酸检测; ⑶腹部超声、胸位片(择期 > 床头心电图 2. 根据患者具体情况可选择: 血浆氨基酸谱、脑电图或大脑诱发电位检查;腹部CT或用。 (七)药物的应用。 1. 按肝性脑病治疗要求:选用促进氨基酸代谢改善氨基酸平衡的 药物。 2. 其它辅助治疗:酌情 (八)人工肝支持系统治疗:(分子黏附再循环系统l\AES、连续性 血液滤过透析CHDF ) 1. 适应证:适用于急慢性肝功能衰竭,预防和治疗多脏器衰竭(清 除血氨及白蛋白结合的毒素、胆红素、纠正氨基酸代谢不平衡、降低 颅内压、改善肾功能等) 2. 禁忌症:重度脑水肿伴有脑疝、弥散性血管内凝血状态、严重 全身循环功能衰竭;有较重的活动性出血者也应慎用。 3. 不良反应:低血压、出血、凝血。 (九)出院标准。 凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者可出院 治愈:神志清醒,扑翼样震颤消失,性格行为恢复正常。 好转:神志状态明显好转,但不巩固。 (十)变异及原因分析。 1. 出现并发症(如原发性腹膜炎、原发性肝癌、上消化道出血、 肝肾综合征等)退出路径。 2, 多脏器衰竭需进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加。 二、肝性脑病临床路径表单 适用对象:第一诊断为月干4更化伴肝 性脑病(ICD-10:K72. 903编码) 患者姓名:性别:—年龄:—门诊号:住院号: 住院日期:—年_月_日 出院日期:—年_月_日 标准住院日:10T5天 时间 住院第1天 住院第2天 □完成询问病史和体格检查 □完成首次病程记录及入院病历 □拟定检查项目 □制订初步治疗方案 □明确肝性脑病的诊断及分期 □保护脑细胞功能及防治脑水肿 □消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收 □防止出血与休克 □完善常规检查 □向家属交待病情 □上级医师查房 □明确下一步诊疗计划 □完成上级医师查房记录 □复查相关项目 □密切观察病情变化 □保护脑细胞功能及防治脑水肿 □纠正水、电解质和酸碱平衡失调 重 点 医 嘱 长期医嘱: □传染科护理常规 □ 一级护理(特级护理) □低蛋白饮食(限制蛋白质摄入) □记24小时液体出入量、尿量 □吸氧、心电监护、血氧饱和度、会阴护理、口腔护 理、留置静脉针、建立静脉通路 □病危通知 □生命体征监测 □记24小时液体 □ 乳果糖 20ml tid po □ 5%GS 250/200ml+ 精氨酸 20g qd ivgtt ;和/或 复 方氨基酸(6-AA ) 250ml qd ivgtt ;或 5 % GS 250/200ml+门冬氨酸鸟氨酸(S)10g/ (进)20g qd ivgtt □ 10%/5% GS或0.9% NS 100ml +还原型谷胱甘肽 1.2g qd ivgtt ;或 10%/5% GS 250ml/100ml + 多烯磷 脂酰胆碱10ml qd ivgtt □氟罗沙星葡萄糖0.2/0.4g qd ivgtt ;和/或 0.9% 100ml +头抱吠辛 1.5g q8h ivgtt 或 0.9% 100ml + 头抱西丁 2.0g q8h ivgtt □ 20%甘露醇 125ml/250ml bid/q6h/q8h 或 50% GS 60ml q8h 交替 ivgtt ;吠塞米 40mg qd 或 bid iv 或 布美他尼Img bid iv (酌情) □ 10% GS/0.9% NS 100m 1 + 泮托拉U坐 40mg qd/Bid 或 80mg qd ivgtt □ 20%白蛋白50m 1或新鲜血浆200ml qd ivgtt (酌 情) □视病情补充0.3-0.45%氯化钾、钠、镁离子及葡萄 糖液等) 长期医嘱: □传染科护理常规 □ 一级护理 □低蛋白饮食 □生命体征监测 □记24小时液体 □乳果糖口服 □促进氨基酸代谢,改善氨基酸平衡药 物 口支持、补液治疗 □保肝治疗 □抗菌治疗 □其他治疗(降颅压、利尿等酌情) 临时医嘱: □复查血常规、血氨、肾功、电解质、 腹水常规 □其他检查(腹穿等酌情) □白蛋白静滴(必要时) 临时医嘱: □ 乳果糖100/200ml +温水100m 1灌肠 □血、尿、便常规+潜血 □肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、 HBV、HCV、梅毒抗体、艾滋病抗体、HBV-DNA或 HCV-RNA □腹部超声、胸正侧位片(择期)心电图(床头) □必要时行:腹水检查腹水病原学检查,腹部CT或 MRI 主要 护理 工作 □入院宣教□健康宣教:疾病相关知识 □保持呼吸道畅通、有发热行物理降温、保护脑细胞 功能 □密切观察生命体征及神志变化、发现异常及时向医 生汇报并记录 □根据医生医嘱指导患者完成相关检查 □完成护理记录 □基本生活和心理