肝性脑病临床路径

肝性脑病临床路径（肝炎后） （第二稿） 一、肝性脑病临床路径标准住院流程 （）适用对象。 第一诊断为肝性脑病（I CD 10 K72. 903） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学上海医学院编著， 人民卫生出版社），2009年肝性脑病诊断治疗专家共识等国内临床 诊疗指南 符合肝性脑病诊断标准 1, 有引起肝性脑病的诱因（如感染，消化道出血，离子紊乱，高蛋 白饮食，便秘等等） 2, 严重肝病的症状体征和/门体静脉侧支循环病理基础； 3, 有肝性脑病各期的临床表现，伴或不伴有扑翼样震颤； 4, 肝功能严重损害； 5, 可有血氨升高； 6, 血浆氨基酸谱，脑电图或大脑诱发电位有异常并排除其它原 因。 7, 上述1 4为主要条件。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学上海医学院编著， 人民卫生出版社），2009年肝性脑病诊断治疗专家共识等国内临床 诊疗指南 1. 般治疗提供足够热量每日1200 1600千卡为宜，以碳水 化合物为主、持电解质平衡及酸碱平衡、防止过多利尿，酸化 肠道、抑制肠道菌群产生和吸收含氮毒素。避免使用可能诱发 或加重肝性脑病的药物。 2. 药物治疗抑制假神经递质，纠正氨基酸失衡治疗；减轻脑缺 氧、低颅内压防治脑水肿、调整电解质紊乱及酸碱失衡、抗菌 治疗。 3. 人工肝支持系统和肝移植。 （四）标准住院日为10-15天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合I CD 10 K72. 903疾病编码肝性脑病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1. 入院后必须完成的检查 ⑴血常规、尿常规、便常规潜血； ⑵肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP） 或肿瘤标记物检测、血气分析、血氨、病毒血清学、（也也梅毒 抗体、艾滋病抗体）病毒核酸检测； ⑶腹部超声、胸位片（择期 床头心电图 2. 根据患者具体情况可选择 血浆氨基酸谱、脑电图或大脑诱发电位检查；腹部CT或用。 （七）药物的应用。 1. 按肝性脑病治疗要求选用促进氨基酸代谢改善氨基酸平衡的 药物。 2. 其它辅助治疗酌情 （八）人工肝支持系统治疗（分子黏附再循环系统l\AES、连续性 血液滤过透析CHDF ） 1. 适应证适用于急慢性肝功能衰竭，预防和治疗多脏器衰竭（清 除血氨及白蛋白结合的毒素、胆红素、纠正氨基酸代谢不平衡、降低 颅内压、改善肾功能等） 2. 禁忌症重度脑水肿伴有脑疝、弥散性血管内凝血状态、严重 全身循环功能衰竭；有较重的活动性出血者也应慎用。 3. 不良反应低血压、出血、凝血。 （九）出院标准。 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院 治愈神志清醒，扑翼样震颤消失，性格行为恢复正常。 好转神志状态明显好转，但不巩固。 （十）变异及原因分析。 1. 出现并发症（如原发性腹膜炎、原发性肝癌、上消化道出血、 肝肾综合征等）退出路径。 2, 多脏器衰竭需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 二、肝性脑病临床路径表单 适用对象第一诊断为月干4更化伴肝性脑病（ICD-10K72. 903编码） 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年_月_日 出院日期年_月_日 标准住院日10T5天 时间 住院第1天 住院第2天 □完成询问病史和体格检查 □完成首次病程记录及入院病历 □拟定检查项目 □制订初步治疗方案 □明确肝性脑病的诊断及分期 □保护脑细胞功能及防治脑水肿 □消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收 □防止出血与休克 □完善常规检查 □向家属交待病情 □上级医师查房 □明确下一步诊疗计划 □完成上级医师查房记录 □复查相关项目 □密切观察病情变化 □保护脑细胞功能及防治脑水肿 □纠正水、电解质和酸碱平衡失调 重 点 医 嘱 长期医嘱 □传染科护理常规 □ 一级护理（特级护理） □低蛋白饮食（限制蛋白质摄入） □记24小时液体出入量、尿量 □吸氧、心电监护、血氧饱和度、会阴护理、口腔护 理、留置静脉针、建立静脉通路 □病危通知 □生命体征监测 □记24小时液体 □ 乳果糖 20ml tid po □ 5GS 250/200ml 精氨酸 20g qd ivgtt ；和/或 复 方氨基酸（6-AA ） 250ml qd ivgtt ;或 5 GS 250/200ml门冬氨酸鸟氨酸（S）10g/ （进）20g qd ivgtt □ 10/5 GS或0.9 NS 100ml 还原型谷胱甘肽 1.2g qd ivgtt ;或 10/5 GS 250ml/100ml 多烯磷 脂酰胆碱10ml qd ivgtt □氟罗沙星葡萄糖0.2/0.4g qd ivgtt ；和/或 0.9 100ml 头抱吠辛 1.5g q8h ivgtt 或 0.9 100ml 头抱西丁 2.0g q8h ivgtt □ 20甘露醇 125ml/250ml bid/q6h/q8h 或 50 GS 60ml q8h 交替 ivgtt ；吠塞米 40mg qd 或 bid iv 或 布美他尼Img bid iv （酌情） □ 10 GS/0.9 NS 100m 1 泮托拉U坐 40mg qd/Bid 或 80mg qd ivgtt □ 20白蛋白50m 1或新鲜血浆200ml qd ivgtt （酌 情） □视病情补充0.3-0.45氯化钾、钠、镁离子及葡萄 糖液等） 长期医嘱 □传染科护理常规 □ 一级护理 □低蛋白饮食 □生命体征监测 □记24小时液体 □乳果糖口服 □促进氨基酸代谢，改善氨基酸平衡药 物 口支持、补液治疗 □保肝治疗 □抗菌治疗 □其他治疗（降颅压、利尿等酌情） 临时医嘱 □复查血常规、血氨、肾功、电解质、 腹水常规 □其他检查（腹穿等酌情） □白蛋白静滴（必要时） 临时医嘱 □ 乳果糖100/200ml 温水100m 1灌肠 □血、尿、便常规潜血 □肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、 HBV、HCV、梅毒抗体、艾滋病抗体、HBV-DNA或 HCV-RNA □腹部超声、胸正侧位片（择期）心电图（床头） □必要时行腹水检查腹水病原学检查，腹部CT或 MRI 主要 护理 工作 □入院宣教□健康宣教疾病相关知识 □保持呼吸道畅通、有发热行物理降温、保护脑细胞 功能 □密切观察生命体征及神志变化、发现异常及时向医 生汇报并记录 □根据医生医嘱指导患者完成相关检查 □完成护理记录 □基本生活和心理