39模块十五病情观察及危重病人的抢救1新
模块十五病情观察及危重患者的抢救 任务一病情观察 【新课导入】 王某,男,45岁,因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠,反应迟钝,面色 苍白,出冷汗、四肢冰冷,口唇、肢端发绡。查体:P: 98次/分,R32次/分, BP:85/56mmHg,左下肢外伤出血,头面部有血肿,枕骨后外伤有明显出血。 问题: 1. 医生到来之前,接诊护士应做哪些护理工作? 【职业综合能力培养目标】 1. 专业职业能力:能够运用所学知识为危重病人进行病情观察及能为危重 患者提供支持性护理。 2. 专业理论知识:能掌握病情观察的各项内容及各种征象代表的意义;能 正确陈述危重患者的护理措施。 3. 职业核心能力:培养分析问题及解决问题的能力,学会关心、爱护患者。 【教-学-做】 病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官 及辅助工具来了解患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程 _、病人观察的意义 1. 病情观察是护士了解病人的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。 2. 及时、准确地观察病情可为患者的诊断、治疗、护理和并发症预防提供 重要依据。 3. 通过病情观察,及时、准确地掌握或预见病情变化,为危重患者的抢救 赢得时间。 二、病情观察的内容和方法 (一) 病情观察的内容 1. 一般情况的观察 (1) 饮食与营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情 况综合判断的,也可通过一定时间内体重的变化来观察营养状态。 (2) 面容与表情典型面容:急性病面容、慢性病面容、贫血面容、甲亢 面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容 (3) 体位 主动卧位、被动卧位、被迫卧位 (4) 姿势与步态 常见的异常步态有:蹒跚步态(鸭步)、醉酒步态、共济 失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。 (5) 睡眠 观察睡眠的深度、时间及睡醒后的反应。睡眠紊乱可出现入睡 困难、早醒、睡眠浅、多梦易醒、睡眠过多、梦游等现象。 (6) 皮肤与粘膜 观察皮肤颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、 水肿等情况。如贫血患者皮肤、黏膜苍白;休克患者常苍白湿冷;肝胆疾病患 者常有巩膜和皮肤黄染等现象。 (7) 呕吐 呕吐时应注意观察发生的时间、方式及呕吐物的性状、量、颜 色、气味和伴随症状。 (8) 排泄物 观察排泄物的量、次数、颜色、气味及排泄时伴随的症状, 必要时收集标本送检。 2. 生命体征小先生 是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。当机体患病时,生命体征会发 生不同程度的改变。 (1) 体温的变化 体温突然升高多见于急性感染;持续高热表示表情严重; 体温过低多见于休克或重度衰竭的病人;体温持续不升提示病情危重。 (2) 脉搏的变化 观察脉搏时,要注意脉率、脉律、节律、强弱等是否正 常。 (3) 血压的变化测血压时,要注意观察收缩压、舒张压和脉压是否正常。 (4) 呼吸的变化 观察呼吸时,要注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度 及呼吸音是否正常。 (5) 脉搏氧饱和度是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度,从 而间接判断病人的氧供情况。 3. 意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。 意识障碍是指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态。根据意识障 碍程度不同分为: ⑴嗜睡持续处于睡眠状态二但能备语言或轻度刺激唤醒,醒后能正确、 简单而缓慢地回答问题,刺激去除后又很快入睡。 (2) 意识模糊 病人表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定 向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谐语或精神错乱。 (3) 昏睡病人处于熟睡状态,不易被唤醒,强刺激可唤醒,醒后答非所 问,停止刺激后又进入熟睡状态。 ⑷昏迷是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。 ① 浅昏迷 意识大部分丧失,无自主运动,对一般刺激均无反应对强烈刺 激可出现痛苦表情,生命体征无明显变化,可有大小便失禁或潴留。 ② 深昏迷 意识完全丧失,对各种刺激无反应,深浅反射均消失,机体仅 能维持呼吸、循环,但生命体征不稳定,大小便失禁或潴留。 4. 瞳孔 (1)瞳孔大小与对称性 正常人瞳孔双侧等大,呈圆形居中,边缘整齐,在自然光线下直径约为2〜 5mmo瞳孔散大(直径>5mm),常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病 人;瞳孔缩小(直径<2mm),常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等; 一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。 (2)瞳孔对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏,若瞳孔大小不随光线刺激而变化,称瞳孔对光 反应消失,常见于深度昏迷或濒死期病人。 4. 自理能力 观察时需要观察病人的活动能力及活动耐力。根据自理程度 分为完全依赖、协助、自理三个等级。 5. 心理状态心理状态观察包括病人的语言和非语言行为、思维能力、认 知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识、价值观和信念等。 8.其他常见症状的观察、特殊检查、治疗反应的观察等。 三、危重病人支持性护理 (一)病情观察与记录 及时观察、准确判断危重病人的病情变化,是抢救危重病人的重要环节。 要注意病人病情及生命体征的动态变化,准确及时做好各项护理记录。如病人 出现呼吸、心跳停止等危急情况,要立即报告医生,并做好应急处理。 (二)保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏向一侧,及时清理呼吸道分泌物,防止误吸;舌后坠者,用 舌钳拉出,保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病情允许,及时为 病人翻身、叩背,促进病人咳嗽、排痰,改善通气,预防继发感染。 (三)确保病人安全 对意识丧失、谐妄或昏迷的病人要保证其安全,必要时可使用保护具。对 牙关紧闭、抽搐的病人,可用压舌板裹上数层纱布,放于上下臼齿之间,以免 咬伤舌。室内光线宜柔和,工作人员动作要轻稳,避免引起病人抽搐。及时、 准确执行医嘱,确保医疗安全。 (四)加强临床护理 1. 注意眼、口、鼻及皮肤的护理 对眼睛不能自行闭合的病人,可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布,以防角 膜干燥而导致角膜炎、结膜炎或溃疡的发生。 2. 补充营养及水分 3. 维持排泄功能 4. 保持各种导管通畅 5. 维持肢体功能 长期卧床的病人,如病情允许,做肢体被动运动或主动 运动,每日2-3次,防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症。 6. 提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化,及时满足病人的需求,尊重病人的权利, 保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人,解释说明各种抢救措施的目的, 关心理解病人,缓解病人的心理压力。 【课堂小结】 任务1 病情观察 一、病情观察的内容 1. 意识障碍分为: (1)嗜睡睡眠状态,轻度刺激唤醒,能正确回答问题 (2)意识模糊 病人可有错觉、幻觉、躁动不安、檐语或精神错乱。 (3)昏睡 熟睡状态,强刺激可唤醒,醒后答非所问 (4)昏迷 分为浅昏迷和深昏迷。 ① 浅昏迷意识大部分丧失,对强烈刺激可出现痛苦表情,生命体征无明 显变化, ② 深昏迷意识完全丧失,对各种刺激无反应,深浅反射均消失,生命体 征不稳定, 2. 瞳孔