39模块十五病情观察及危重病人的抢救1新

模块十五病情观察及危重患者的抢救 任务一病情观察 【新课导入】 王某，男，45岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，面色 苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绡。查体P 98次/分，R32次/分， BP85/56mmHg,左下肢外伤出血，头面部有血肿，枕骨后外伤有明显出血。 问题 1. 医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作 【职业综合能力培养目标】 1. 专业职业能力能够运用所学知识为危重病人进行病情观察及能为危重 患者提供支持性护理。 2. 专业理论知识能掌握病情观察的各项内容及各种征象代表的意义；能 正确陈述危重患者的护理措施。 3. 职业核心能力培养分析问题及解决问题的能力，学会关心、爱护患者。 【教-学-做】 病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官 及辅助工具来了解患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程 _、病人观察的意义 1. 病情观察是护士了解病人的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。 2. 及时、准确地观察病情可为患者的诊断、治疗、护理和并发症预防提供 重要依据。 3. 通过病情观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重患者的抢救 赢得时间。 二、病情观察的内容和方法 一 病情观察的内容 1. 一般情况的观察 1 饮食与营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情 况综合判断的，也可通过一定时间内体重的变化来观察营养状态。 2 面容与表情典型面容急性病面容、慢性病面容、贫血面容、甲亢 面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容 3 体位 主动卧位、被动卧位、被迫卧位 4 姿势与步态 常见的异常步态有蹒跚步态鸭步、醉酒步态、共济 失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。 5 睡眠 观察睡眠的深度、时间及睡醒后的反应。睡眠紊乱可出现入睡 困难、早醒、睡眠浅、多梦易醒、睡眠过多、梦游等现象。 6 皮肤与粘膜 观察皮肤颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、 水肿等情况。如贫血患者皮肤、黏膜苍白；休克患者常苍白湿冷；肝胆疾病患 者常有巩膜和皮肤黄染等现象。 7 呕吐 呕吐时应注意观察发生的时间、方式及呕吐物的性状、量、颜 色、气味和伴随症状。 8 排泄物 观察排泄物的量、次数、颜色、气味及排泄时伴随的症状， 必要时收集标本送检。 2. 生命体征小先生 是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。当机体患病时，生命体征会发 生不同程度的改变。 1 体温的变化 体温突然升高多见于急性感染；持续高热表示表情严重; 体温过低多见于休克或重度衰竭的病人；体温持续不升提示病情危重。 2 脉搏的变化 观察脉搏时，要注意脉率、脉律、节律、强弱等是否正 常。 3 血压的变化测血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压是否正常。 4 呼吸的变化 观察呼吸时，要注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度 及呼吸音是否正常。 5 脉搏氧饱和度是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，从 而间接判断病人的氧供情况。 3. 意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。 意识障碍是指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态。根据意识障 碍程度不同分为 ⑴嗜睡持续处于睡眠状态二但能备语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单而缓慢地回答问题，刺激去除后又很快入睡。 2 意识模糊 病人表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定 向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谐语或精神错乱。 3 昏睡病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所 问，停止刺激后又进入熟睡状态。 ⑷昏迷是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。 ① 浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对一般刺激均无反应对强烈刺 激可出现痛苦表情，生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。 ② 深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，机体仅 能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。 4. 瞳孔 （1）瞳孔大小与对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2〜 5mmo瞳孔散大（直径＞5mm）,常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病 人；瞳孔缩小（直径＜2mm）,常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等; 一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。 （2）瞳孔对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光 反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。 4. 自理能力 观察时需要观察病人的活动能力及活动耐力。根据自理程度 分为完全依赖、协助、自理三个等级。 5. 心理状态心理状态观察包括病人的语言和非语言行为、思维能力、认 知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识、价值观和信念等。 8.其他常见症状的观察、特殊检查、治疗反应的观察等。 三、危重病人支持性护理 （一）病情观察与记录 及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。 要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人 出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。 （二）保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用 舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为 病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。 （三）确保病人安全 对意识丧失、谐妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对 牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免 咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、 准确执行医嘱，确保医疗安全。 （四）加强临床护理 1. 注意眼、口、鼻及皮肤的护理 对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以防角 膜干燥而导致角膜炎、结膜炎或溃疡的发生。 2. 补充营养及水分 3. 维持排泄功能 4. 保持各种导管通畅 5. 维持肢体功能 长期卧床的病人，如病情允许，做肢体被动运动或主动 运动，每日2-3次，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症。 6. 提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利， 保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的, 关心理解病人，缓解病人的心理压力。 【课堂小结】 任务1 病情观察 一、病情观察的内容 1. 意识障碍分为 （1）嗜睡睡眠状态，轻度刺激唤醒，能正确回答问题 （2）意识模糊 病人可有错觉、幻觉、躁动不安、檐语或精神错乱。 （3）昏睡 熟睡状态，强刺激可唤醒，醒后答非所问 （4）昏迷 分为浅昏迷和深昏迷。 ① 浅昏迷意识大部分丧失，对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明 显变化， ② 深昏迷意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，生命体 征不稳定， 2. 瞳孔