乡村医生注册申请表.docx
湖南省乡村医生执业再注册申请审核表 姓名 性别 照片 学历 年龄 从事乡村 医生年限 家庭 住址 身份证号 原执业机构名称 (含地址) 原执业证 书编码 拟执业机构名称及 地址(含地址) 联系电话 拟执业机构登 记号或信息代码 2009年以来参加 培训考核情况 所属行政 村委会意见 年 月 日 (盖章) 所属乡(镇) 卫生院意见 年 月 日 (盖章) 县级卫生行政 部门审核意见 年 月 日 (盖章) 市州级卫生行政 部门复核意见 年 月 日 (盖章) 注册有效期至年月 日。 注册机关意见 年 月 日 (盖章) 申请人(盖章): 经办人(盖章): 湖南省村卫生室基本情况登记表 村卫生室名称 具体地址 市县乡村 负责人姓名 负责人联系方式 医疗机构注册时间 医疗机构执业许可证号 辖区户籍人口数量 辖区常住人口数量